作者：樊荣 发布时间：2016-11-22 健康报第8版

　　读了杰诺·古柏曼医生的《医生如何想》一书后，笔者感触很深。作者用一个个鲜活的案例将临床工作中医生容易犯的错误展现给读者，很能引起医生的共鸣，让我们从中找到自己的影子。掩卷而思，我忍不住结合工作实际，归纳总结了一些医生常见的误诊思维“陷阱”，愿与同道分享。

　　熟视无睹习焉不察一个地区最近暴发流感，一时间咳嗽高热的患者就诊量增多。一名医生半天时间连续接诊了10 名病毒性感冒或病毒性肺炎患者。此时一名呼吸深快、发热的患者就诊，尽管听诊没有干啰音，白细胞也不高，胸片无明显异常，医生还是下了病毒性肺炎的诊断，然而最终发现患者为阿司匹林中毒。

　　医务人员连续接诊某种疾病的患者时，会产生思维定势，容易对不典型表现选择性忽略，最终误诊。

　　欲速不达忙中有失夏季夜间繁忙的急诊室，患者接连不断，医师应接不暇。有一位醉酒患者被友人陪同来院，诉头痛，且有言语不敬。医生正忙于接诊其他患者，未测量血压即开具了头颅CT检查单。患者去检查途中脑出血急性发作，当时收缩压达到了240mmHg。

　　在较快的工作节奏、较大的工作压力条件下，医务人员的诊疗思维会由于注重效率而忽视了质量安全。越是过多追求效率，误诊率越高。因此，在接诊中，放在首位的永远是规范和安全，其次才是效率。

　　掉以轻心麻痹大意一位妇科开腹手术术后患者出现腹痛，医师说手术部位疼痛很正常，不痛才不正常，为其开具了止痛药。次日患者仍旧腹痛，医师询问发现患者未排气，便为其进行肛管排气，还为其请中医科会诊进行了中药灌肠。之后患者腹痛难忍。外科紧急会诊，诊断为急性腹膜炎，开腹探查发现，妇科手术区域附近小肠有一处肠壁破损。

　　医务人员在临床工作中遇到常见的问题容易使用概率论进行判断，对常见症状、多发病往往会麻痹大意，容易忽视非常规的情况。

　　谨小慎微裹足不前一患者因“右小腿被重物砸伤半小时”入院。入院诊断右胫腓骨骨折，血管神经损伤，立即行闭合复位带锁髓内钉内固定术。术后右足背、胫后动脉无血流信号，腘动脉血流通畅。术后3 小时，患肢皮温低，皮肤苍白，予以扩血管治疗。次日患者右下肢仍肿胀，有新鲜渗血，血管外科会诊建议继续保守治疗。第三日患者出现血管危象时，方考虑发生了骨筋膜室综合征，延误了手术时机。

　　保持谨慎是对的，但是谨慎应有一定限度。对于诊断标准尺度的拿捏，如果过松，则会导致灵敏度下降，特异度升高；如果过紧，则会导致灵敏度升高，而特异度下降。已经出现多项具有指向性的症状却仍不诊断，实则构成了延误诊断。

　　削足适履自圆其说一位厌食患者自 20 岁起讨厌食物，饭后自觉胃扭转、胃痛、呕吐。10 多年来就诊于内科、内分泌科、骨科、血液科、传染病科、精神科、心理科等，接受过 4 种抗抑郁药物治疗。血液科诊断营养不良性贫血，内分泌科诊断VitD、钙缺乏，骨科诊断重度骨质疏松，内科诊断肠燥症。最后一名接诊医生重新整理了患病进程，完善检查，最终诊断为麸质过敏。患者更换饮食种类后，不适症状消失。

　　医务人员在面临一些疑难杂症时，心中尚无信心确诊，但又认为如果没有一个诊断结论则相当于宣布失败，承认了自己无能。这是患者所不愿看到的，更是医生所不能接受的。因此，医生往往会勉强寻找到一个相对合理的诊断。这其实是一种自欺欺人的表现。对于疾病而言，有时承认无能要比宣传医学万能更加重要。

　　因情失智扰乱心绪一名哺乳期妇女来医院就诊，诉自觉乳房存在一肿块。巧合的是接诊医生为孕期。医生认为哺乳期乳腺肿块最常见的原因就是乳腺导管不通畅，建议该患者坚持哺乳或进行按摩促进通畅。半年后，患者再次就诊，原肿块未消除，对侧乳房也出现了肿块。进行钼靶以及穿刺检查，确诊为乳腺癌，且已经出现了对侧转移。

　　医生也是普通人，在面对亲友、面对有相似情感经历的人时，对疾病的判断若夹杂个人情感，容易做出选择性倾向或抵触某种决定，从而出现误诊。

　　以貌取人失之子羽一名巡山员因近期胸口疼痛就诊。患者常年巡山，身体健壮，体重标准，气色神态非常健康，医生查体心肺均未发现异常，心音甚至比一般年轻人还要有力，心电图显示也一切正常。医生放走了患者。第二天一早，该患者以急性心梗被送至医院，被诊断为不稳定性心绞痛。

　　一个患者的外在状态，可能对医生的诊断有提示作用，但不能据此得出结论，而应该全面综合分析，谨慎诊断。

　　一知半解交差了事患者因左足摔伤就诊，医师接诊行左足正侧位X 线片，显示左跟骨骨折，骨折线对位、对线良好，便予以石膏外固定。后因患者持续疼痛入院手术，发现左足跟骨陈旧性骨折、畸形愈合，遂进行了左足三关节融合术。初诊医师明知道左足跟骨骨折诊断，没有做轴位拍片、CT 等检查，就盲目实施石膏固定术，违反了骨科诊疗常规。

　　医师的能力有高低之分，但底线是法律法规、诊疗常规。如果连基本的诊疗常规都不掌握，则可以认为其能力不足。

　　盲人瞎马不知深浅一女性患者自称在家中查过尿HCG 阳性，就诊要求行人流术。医师接诊后仅予以超声检查。超声回报 “宫内不均质回声”。医师据此直接为患者进行了刮宫术。结果术后病理报告未发现绒毛组织，仅蜕膜样变。后患者被发现右侧输卵管妊娠，行右侧输卵管切除术。

　　医师在诊疗中有时需要胆识。好的胆识是建立在知识能力精湛的基础上的。然而在知识能力不足时，过人的胆识便会导致冒进、莽撞。在对真实情况不了解、不掌握的情况下，贸然采取激进的治疗方案，无异于盲人瞎马。思维中孤注一掷进行抉择的同时，却也含有赌博的意味。而患者的生命健康由不得医师作为赌注。

　　医学是有局限性的，依靠现有的医疗技术无法保证所有疾病均能够100%诊断明确。而且所谓误诊是有相对性的，对与错之间并非非黑即白。在评估误诊是否构成医疗过错，是否需要承担赔偿责任时，应考虑医生是否尽到了合理的注意义务，是否符合当时的医疗水平。具体而言，则需要判定当时的医疗水平对疾病的诊断是否有相应的诊断标准，医生是否具备充分的诊断条件，有没有根据诊断标准对患者进行过全面的评估分析，对于超出标准的诊断是否具有合理性分析，医生遇到超出自身诊断能力的疾病时是否寻求过帮助。