认识哮喘
一、何谓哮喘
是一种呼吸道的发炎性疾病，使呼吸道黏膜肿胀而让呼吸道变窄，导致可能会产生咳嗽、胸闷、哮鸣音、呼吸困难、呼吸短促或脸色苍白，严重发作时会有发绀或出冷汗等情形。而2岁以下的婴幼儿发生哮喘时，初次症状很像急性细支气管炎，症状有流鼻水、咳嗽等上呼吸道症状，严重者痰液增加、阻塞细小支气管，逐渐引起咳嗽加剧、呼吸加快或吐气发出像吹笛般的喘鸣声，第一次发作时常与病毒感染引起的急性细支气管炎无法区分。
二、发作原因
（一）过敏原：花粉、霉菌、尘螨、动物的皮毛屑及其排泄物或分泌物、唾液。
（二）香烟烟雾、强烈气味之喷雾剂、香水、痱子粉、除臭剂或污浊的空气等。
（三）气候剧烈变化（温度、湿度、风速和气压）。
（四）剧烈运动。
（五）情绪过度激动、紧张、大哭、大笑皆会改变呼吸方法，引起哮喘。
（六）食物或饮料内所含的防腐剂，如亚硫酸盐、人造香料及味素等。
（七）阿司匹林类药物。
（八）咳嗽、感冒（滤过性病毒）、喉痛、支气管炎或鼻窦炎。
（九）接触化学药物，如福尔马林。
（十）食管返流。
三、分类
（一）外因性(过敏性)哮喘（约10％）
因接触外来的过敏原所引起的呼吸道慢性发炎，最常见的过敏原有尘螨、蟑螂、动物的毛发及皮屑、花粉或霉菌等，其中有90% 以上的过敏性哮喘是对尘螨过敏；且大多有过敏性疾病的家族史，同时发病的年龄都比较小，常合并有异位性皮肤炎、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、荨麻疹等；其主要的外在过敏原，如：尘螨、蟑螂、霉菌、动物皮屑及花粉，而食物引发哮喘的情形极为少见。
（二）内因性(非过敏性)哮喘（约10％）
约15-20％的哮喘即使是抽血检验过敏原或作皮肤测试都无法检测出过敏原，但仍出现哮喘的症状，这类哮喘大多是因为下列原因导致，如：呼吸道感染（感冒）、季节交替(温度、湿度)、哭笑、接触冷空气(风速和气压)或空气污染的环境(扫房屋、清理被褥、工厂或车辆废气)、刺激味道(蚊香、烧香、香烟、香水、杀虫剂、油漆味)及一些有机溶剂的味道，而有一些药物也易导致过敏性休克气喘的产生，如：非类固醇消炎药，以上这些常见诱发因子或刺激因子都是导致内因性哮喘产生常见原因。（三）混合型（约80％）
大部分哮喘都是两种的混合型，也就是外因性哮喘的病人会因为引起内因性哮喘的一些诱发因子，或刺激因子而导致哮喘症状的产生。哮喘的发作和过敏性及非过敏性因素皆有关系，而且是最常见的类型，大部份的哮喘都属于此类型。
四、发作症状
（一）明显的咳嗽，尤其是夜间或凌晨。
（二）运动后出现咳嗽或喘鸣声。
（三）吸入过敏原、灰尘、冷空气、花粉或烟味时，会咳嗽、胸闷或出现喘鸣声。
（四）感冒常常需要10天到二周以上才会好。
（五）反复的出现喘鸣声。
（六）吃到冰冷的食物或糖果容易咳嗽。
（七）严重发作时，主要症状有咳嗽、喘鸣（咻咻声）、胸骨肋骨下凹、呼吸困难、呼吸急促或感觉胸部有紧迫感，多数孩童则以慢性咳嗽、夜咳或运动后咳嗽居多。
五、检查方法
（一）皮肤测验：将少量的过敏原注射到病人的皮肤内，观察其皮肤反应，可检验过敏原的种类；此项检查虽较准确，但会疼痛而且要测多种过敏原时，便要多打几针，并可能引发急性过敏症状，皮肤表层也会因身体状况或服用药物而影响，故目前较少作。
（二）血清过敏原试验（CAP或MAST）：抽取少量血液，以检测血清中对某些过敏原所产生的特异性免疫球蛋白(Specific IgE)含量升高，可同时检测多种过敏原。为方便又快捷的过敏源确认方法，任何年纪均可检测。
（三）肺功能检查：包括气管扩张及气管诱发试验，可客观评估其严重度，并可辅助诊断。
（四）胸部χ光检查：多用于鉴定诊断，排除哮喘以外会引起喘鸣声的疾病，如：气管内异物吸入或其他心肺疾病。
（五）自我评估方法
1.简易尖峰气流测定
(1)自备一个尖峰呼气流速计，经过医护人员指导后自行测试。
(2)目的：可帮助病人了解自己呼吸道稳定状况。
(3)尖峰呼气流速量计使用的方法：
A.将指针移到零点的位置。
B.刻度朝上，手握测量计，手指离开刻度处，以免妨碍指针移动。
C.吸气后，将测量计水平放入口中以嘴唇包紧，舌头勿顶住吹管，并且用力快速将气体吹入测量计内。(只须用力吹一口，不须将气吹尽)。
D.取下测量计，指针所在的数字即为尖峰吐气量。
E.休息30秒，再重复以上动作两次，取最高值记录于图表内（如表一）。
(4)记录测试值：
A.每日在相同时间测量；早上起床后于使用药物前测量一次，晚上（10到12小时后）使用药物前再测一次。
B.每日将测量值按早晚分别以红蓝笔纪录，画成曲线图。
C.以最佳值的80%画一条线，60%画一条线（80%以上为绿区，60%~80%为黄区，60% 以下为红区）。
D.如何利用尖峰吐气流量记录图辅助气喘控制
(A)尖峰吐气流速落在绿区，表示病情稳定。如果病人已经在绿灯区达三个月以上就可考虑降级治疗，减少用药剂量。
(B)尖峰吐气流速落在黄区，属于一个警告的状态，可先使用主治医师给的备用药物，或是回门诊调整用药。
(C)尖峰吐气流速落在红区，表示危险警讯，需要回门诊或急诊治疗。
2.评估哮喘严重度
(1)轻度间歇性哮喘：两次发作之间没有症状且尖峰呼气流速位于绿区（安全区），表示气喘控制良好。出现间歇、短暂的咳嗽或喘鸣等症状，每周少于1至2次；夜里发生哮喘症状每月少于2次。
(2)轻度持续性哮喘：尖峰呼吸流速测量结果大多在绿区，三个月内在白天每周1次或2次以上发生气喘，或一个月发作2次以上夜间哮喘症状。
(3)中度持续性哮喘：尖峰呼吸流速测量结果在黄区（警戒区），表示哮喘已开始恶化，每天可能都有症状或每周夜间发作1次以上，影响睡眠及活动，每日均须使用短效吸入性乙二型支气管扩张剂以缓解。(4)重度持续性哮喘：尖峰呼吸流速测量结果在红区（紧急区）。症状持续，对于日常作息影响甚巨；夜里气喘症状频繁，纵使服药仍有严重发作，必须特别小心，应马上就医。
六、居家照护-1
（一）药物治疗
1.慢性抗发炎的控制型药物
(1)口服类固醇 (治疗性药物 )：能迅速有效降低支气管肿胀，用于支气管 扩张剂无法有效控制时。
(2)吸入性类固醇(保养性药物 )
A.预防哮喘病的第一线药物，减轻呼吸道发炎肿胀而改善症状。
B.应长期使用(至少3个月)，同时监测症状及肺功能。
C.几乎无全身性副作用，偶有局部副作用，如：鹅口疮、声音沙哑 (为可逆性，吸完漱口即可预防)。
D.小于7岁(尤其小于5岁)应使用定量喷雾剂合并吸药辅助腔，才能使用。
2.急性缓解型的气管扩张剂：
(1)乙型交感神经兴奋剂(支气管扩张剂)
A.为速效吸入型，可迅速缓解支气管痉挛，为急性哮喘发作最佳药物。小于7岁 (尤其5岁以下) 孩童，吸入型药物时应并用吸药辅助舱，可增加药效。
B.运动前吸入速效乙型药物，可预防运动诱发性咳嗽或哮喘。
C.常见副作用为手脚发抖，活动力增加、失眠及心悸，通常剂量减半可获改善。
D.长期使用速效支气管扩张剂会产生耐受性，降低药效，使用次数或时间超过1-2星期，应就医请医师评估加用抗发炎性药物。
E.长效支气管扩张剂可长期使用，尤其可改善夜咳及运动诱发性哮喘的症状。不建议单独使用，应合并吸入性类固醇，则不会产生耐受性，反而可降低吸入性类固醇使用量。
(2)茶碱药物
A.支气管扩张效果比乙型交感神经兴奋剂差。
B.口服短效在急性哮喘发作时，可与乙型交感神经兴奋剂并用。
C.口服长效则用以治疗及预防夜间哮喘症状。
D.副作用大且安全药物治疗浓度范围小，常见副作用为腹痛、呕吐、失眠、心悸，若有上述症状应停药，并且应该请教医师调整药物，长期使用也须抽血监测血中浓度，因此孩童较少使用。
(3)抗乙酰胆碱为吸入型药物：多在医院内使用，与乙型交感神经兴奋剂并用，可加强支气管扩张效果，单独使用效果比乙型交感神经兴奋剂差。
(4)吸入型药物及辅助器:治疗哮喘的给药方式最重要的是透过吸入法，用吸药的方式来控制哮喘，最主要的好处是直接作用于呼吸道，作用时间快、减少全身副作用及可减少药量。但病童在使用吸入性药物时，常因技巧不够，成效不彰，所以目前已经有许多不同的吸入辅助器的设计，使得各种不同年龄层的哮喘病人均可透过吸药的方式，来控制气喘所带来的不适。以下介绍各种不同吸入剂型的使用方法：
A.加压式的定量喷雾吸入器(如图四)
(A)拿开盖子并将喷雾吸入器上下摇动5-10次，若有附塑料延伸管，则一定要将此延伸管接上。
(B)孩童的头稍往后仰，将气慢慢呼出。
(C)将定量喷雾器延伸管开口含在口中，开始缓慢深吸气并同时压喷雾器之铁罐，继续缓慢深吸气之动作不可中断，持续到吸饱气。
(D)吸饱气后，闭气4到10秒，以利药物沉积在肺部周边。
(E)遵照医师指示吸入次数，并重复上述步骤。
B.干粉吸入器使用步骤如下:以胖胖鱼为例，各类干粉吸入剂之使用原则相同
(A)开：一手拿着胖胖鱼吸入器，另一手将拇指置于拇指把手处，将之推到尽头，打开吸入器。
(B)推：吸嘴向着自己，推开释药扳机直到听到一声”喀”，吸入器便可使用。
(C)吸：吸入前先呼一口气，将吸嘴含于唇间，稳定且深的经由吸入器吸气，摒息约十秒或尽可能闭气，再慢慢呼气。
(D)关：将拇指置于拇指把手处，往自己方向推至尽头，即可关闭吸入器。
C.注意事项
(A)使用完毕后务必潄口。
(B)当需使用第二个剂量时，必须先关闭胖胖鱼吸入器，并重复步骤A至D。
(C)保持吸入器的干燥。
(D)不要对着吸入器吹气。
(E)只有当您要吸入药品时，才推动药扳机。
D.如何知道药品存量？当计数器上的数目降至5到0时，会出现红色数字，藉此提醒剂量即将用完。
E.如何清洁？
(A)用布、面纸或卫生纸把吸嘴之药粉擦干净。
(B)切记！绝对不可以用水清洁。
七、居家照护-2
（二）环境控制：呼吸道敏感度较常人高是哮喘病人特征之一，因而周遭的事常可激发哮喘发作。这些激发物包括过敏原、刺鼻的挥发性化学剂、药物、病毒、冷空气、运动及情绪反应等。造成哮喘发作的激发物因人而异，因此只需找出自己的激发物并设法避免，才可减轻呼吸道症状及发炎反应，使呼吸道过度敏感现象获得改善。
1.螨虫是一种肉眼无法看见的小生物，性喜温暖潮湿环境，是很常见哮喘激发物，下列方法可以减少其数量：
(1)枕头与床垫用塑料套密封，家用纺织物尽量使用防尘抗螨材质。
(2)枕头套、床套、床单每周以55℃的热水清洗一次。
(3)避免躺卧于有布套罩住的家具上，如布椅或布沙发。
(4)室内避免使用地毯，尤其是病人的房间。
(5)保持室内相对湿度40-50﹪。
(6)不要使用厚重的布窗帘，应以百叶窗或塑料遮板代替。
(7)不要给小孩用布包的填充式玩具。
(8)移除家中不必要的家具，使屋内摆设简单易整理，阳光充足及通风良好。
(9)至少每两周清洗冷气机滤网一次；以吸尘器或微湿拖把去除地板灰尘，不可用扫把。
2.有毛动物的排泄物、毛、唾液也是常见的过敏原，避免的方法如下：
(1)避免饲养有毛宠物，如非养不可时，则需每周清洗且不可让宠物进入室内，尤其病人房间。
(2)避免去有宠物的亲戚朋友家，非去不可时，应先吸乙二型交感神经刺激剂后。
(3)避免使用羽毛制的衣服、枕头、背垫等。
(4)使用装有高效率的吸尘器及空气滤清机，以减低室内的过敏原。
3.花粉与霉菌：
(1)霉菌易生长于潮湿的环境中，因此居家环境保持湿度在50-65％以下，可抑制霉菌繁殖；使用除湿机保持室内相对湿度在50-60％之间，除湿机的集水槽与过滤网须定期清洗。若有可能，并用空气滤清机更佳。
(2)定期清扫卧室、厨房与地下室，并维持其通风良好。清扫最好由他人代劳或配戴过滤效果佳的口罩。
(3)在花粉或霉菌量高的季节，紧闭窗户：中午与下午花粉数量多时段，则避免外出。
4.香烟烟雾及有强烈气味喷雾剂，也是日常生活中很容易接触的过敏原，其避免方法如下：
(1)不要抽烟，抽烟者尽快戒烟。
(2)避免进入有人抽烟的环境，或请抽烟者在室外抽，若均无法达成，最好以空气滤清机减低室内烟雾浓度。
(3)不可待在刚油漆过的房屋。
(4)避免使用香水、喷发剂、痱子粉、除臭剂等气味强烈的喷雾剂或芳香剂。
(5)做菜时使用抽油烟机，尤其是煎、炸食物时。
(6)空气污染严重的时段，尽量留在有空调的车内或避免外出。
5.感冒常是哮喘恶化的导因，若能减少进出公共场所，离开感冒患者，加上适当饮食、休息、运动，增强本身抵抗力，应可减少受感染的机会，并建议每年施打流感疫苗。
6.气候变化与温度改变常是气喘患者恶化的导因，因此患者需随时注意气候变化，加减衣服；天冷时以围巾包住口鼻，不可淋雨；进出有空调建筑物时应于空调内停留一会，以减少温差的刺激等，如此可降低其影响度。
（三）运动方面：运动对某些病人尤其是孩童，常会激发严重的哮喘发作。此状况可采运动前30分钟，依医师指示吸入乙二型交感神经刺激剂等药物，及运动前热身，运动后接着做完缓和运动后才结束的方法以预防之。
1.鼓励病人多练习呼吸运动(嘴巴闭紧，双手叠于肋骨下方，慢慢自鼻子吸气。当胸口鼓胀时，手用力内压，再吸气2~3秒，吐气时用手压住横膈膜，由口吐气)，可改善胸壁的活动度及增加肺活量。年龄层较小的病童可利用游戏技巧执行呼吸运动，如：吹纸风车、吹肥皂泡、吹桌上的棉球或乒乓球。
2.鼓励病人参与有氧的非剧烈运动，如：慢跑、骑单车、溜冰、体操、游泳、吹管乐器等。
（四）饮食方面：饮食会引起支气管过敏的机会很低，且个人差异性大，所以没有一定禁忌的东西，有的人抽血检验过敏原时，会发现对蛋白、牛奶、花生等过敏，但不表示吃了这些东西就会引起气喘，还是要以个人的经验来发现。
1.除了明显会引起过敏的食物外，要养成不偏食的习惯，充足的均衡营养及适度的运动，均可增加身体抵抗力。
2.常见容易引起过敏的食物，如：蛋类、奶类制品、有壳海鲜类（虾、蟹、牡蛎、蛤蚌）、豆荚类（花生、大豆、豌豆）、坚果类（核桃、腰果、杏仁、胡桃、栗子）及含咖啡因的食品(巧克力，可乐、茶、可可)，依儿童个别情形予食用，不用全部禁止。
3.因组织胺会刺激支气管肌肉强烈的收缩而引发气喘，故含组织胺多的食物要避免食用，如：糯米、竹笋、小白菜等。另吃冰后易引起哮喘或咳嗽者，应尽量避免食用。
（五）预防气喘方法
1.中医对疾病的预防保健可分为二个部份，一为食物，二为药物，从饮食的观点来看，由于哮喘病人体质本身上是属虚症，多数的气喘病人都具有寒性体质，所以平时对于生冷性寒的食物应少接触，如：茶饮、冰品、白菜、竹笋、瓜类等，上述食物在摄入人体内后，会刺激副交感神经的生理反射作用，较易引起支气管分泌物增加及支气管挛缩现象，气喘发作的频率也会因此上升，至于适度的服用温热性食物，如麻油鸡对寒性体质的改善有不小的帮助，非胃食管返流病人可采用，不过食用温热食物时，应注意病人若有并发感冒时则不应服用，以避免病情加剧。哮喘若要用补药一般以人参(可用党参或粉光参)或黄芪最为常用，原则上食补仍需请教中医师再食用为佳；每日连续服用小剂量，在不超过三个月情况下，基本上对体质改善可达到一定的作用，不过对感冒病人或急性发作时仍然是禁忌。平时身体打好基础胜过疾病的治疗，哮喘病人的家族，如果能够在缓解期多予以病人身体上的预防照料及适度的体质改善，相信会减少许多发作的机会。
2.接种流行性感冒疫苗流行性感冒病毒是一种高传染性的呼吸道病毒，藉由飞沫或直接接触传染，有A、B、C三型，A型流感病毒感染后，临床症状较严重，常引起病童及高危险群发生续发性并发症（中耳炎、肺炎）。在国外及本院儿童过敏气喘科的研究报告中，哮喘病童如果接种流感疫苗对呼吸道的稳定度略有帮助，可减少病毒对呼吸道的刺激，相对减少了急性恶化的情形。日本对学龄孩童曾大量接种流感疫苗，结果肺炎及流感病例皆大为减少。另有文献指出孩童接种流感疫苗，可减少中耳炎并发症及抗生素使用。
（六）哮喘发作紧急处理原则
气喘急性恶化的处理步骤：哮喘恶化是指呼吸困难、咳嗽、喘鸣、胸闷的程度逐渐加重，而尖峰吐气流量有持续下降的趋势。其发生可延续数天、数小时甚至仅在几分钟内，此状况通常显示未遵照医师嘱咐使用哮喘保养药物，治疗计划不当或接触了某些过敏原，如果低估其严重后果，甚至将导致死亡。及早辨识恶化的征兆并开始治疗是哮喘恶化的处理原则，处理方法如下图：
八、居家照护-3
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