马某某虚假就医转卖药品骗取医保基金案（关键词：转卖药品）

北京市医疗保障局接到反映马某某多次使用本人和他人社保卡虚假就医、购买并出售药品的案件线索后，立即对涉案人员进行立案调查，调查发现2019年4月至2020年10月期间参保人马某某多次使用本人、刘某、李某以及张某的社保卡在多家医院虚假就医，购买药品，并将药品出售给曲某。经询问，马某某承认违法事实。经核算，查实马某某累计骗取医保基金51624元。

依据《中华人民共和国社会保险法》，北京市医疗保障局对当事人马某某下达《行政处罚决定书》，责令退回骗取的医保基金51624元，处骗取金额二倍103248元罚款的行政处罚，共计154872元。密云区人民法院依法对马某某作出判决，被告人犯诈骗罪，判处有期徒刑1年。

罗某冒名就医案（关键词：冒名就医）

北京市医疗保障局接到反映罗某长期使用他人社保卡就医的实名举报线索后，立即对涉案人员进行立案调查，通过对涉案人员身体健康状况、社保卡使用保管及日常就医情况的调查，发现自2019年至2020年期间当事人罗某擅自使用子女社保卡在门诊开药、治疗。经询问，罗某承认违法事实。经核算，罗某使用子女社保卡就医，造成医保基金损失19434.64元。

因当事人积极配合调查，并主动退回全部医保基金损失，依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》，北京市医疗保障局给予罗某不予行政处罚的处理决定。

张某伪造、变造手工报销材料骗取医保基金案（关键词：伪造材料）

北京市医疗保障局接到区医疗保障局移转的参保人张某涉嫌伪造、变造手工报销材料骗取医保基金的相关线索后，立即对涉案人员进行立案调查。调查发现2021年1月至2021年7月14日，参保人张某先后10次伪造、变造手工报销材料骗取医保基金，涉及费用总金额为188693.23元，医保基金实际已支付12702.02元。

依据《中华人民共和国社会保险法》，责令张某退回骗取的医保基金12702.02元，处骗取金额二倍25404.04元罚款的行政处罚，共计38106.06元。因上述行为涉嫌构成犯罪，北京市医疗保障局依法向公安机关移送了本案，公安机关现对此案已立案侦查。

社保卡遗失被盗刷案（关键词：社保卡盗刷）

举报人通过拨打北京市医疗保障局举报受理电话，举报本人社保卡遗忘在医院自助缴费机上，当天下午被他人盗刷，举报人同时报警。北京市医疗保障局接到举报后，按照《北京市医疗保障局　北京市财政局关于印发<北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）>的通知》（京医保发〔2019〕11号）规定，由属地区医保部门进行调查核实。通过查询医保信息系统、与定点医疗机构及派出所核实等方式，查实袁某持举报人丢失的社保卡就诊并代开药，套取医保基金5875.75元。

医保部门依据相关规定，决定追回袁某骗取的医保基金5875.75元，并奖励举报人588元。

使用本人社保卡为他人开药案（关键词：为他人开药）

医保部门在审核中发现，仲某于2018年1月至2019年7月期间在多家医疗机构多次就诊,重复开取大量治疗慢性病的药品，超量天数46天至296天不等。在对仲谋的约谈中，仲某承认将超量开取的药品给老家的亲戚服用。

医保部门依据相关规定，决定追回参保人仲某个人违规费用8156.83元。

转卖药品骗取医保基金案（关键词：转卖药品）

北京市医疗保障局接到反映孙某某多次使用本人和他人社保卡购买并出售药品的案件线索后，立即对涉案人员进行立案调查，调查发现2018年1月至2018年9月期间参保人孙某某多次使用其丈夫张某某的社保卡，于2018年1月至2020年11月期间多次使用本人社保卡在某定点医疗机构就医购药，并将药品出售。经询问，孙某某承认违法事实。经核算，查实孙某某累计骗取医保基金60435元。

依据《中华人民共和国社会保险法》，北京市医疗保障局对当事人孙某某下达《行政处罚决定书》，责令退回骗取的医保基金60435元，处骗取金额二倍120870元罚款的行政处罚，共计181305元。密云区人民法院依法对孙某某作出判决，被告人犯诈骗罪，判处有期徒刑一年一个月。

将本人社保卡出借给他人使用案（关键词：社保卡出借）

医保部门接到举报线索，举报孟某某在2018年至2019年期间，定期开药卖给药贩子。2020年11月18日，医保部门对孟某某进行约谈，孟某某承认确有将本人社保卡出借给他人使用的事实。经核算，自2018年1月至2020年11月，孟某某将本人社保卡出借给他人就诊取药，涉及医保基金15073元。

医保部门依据相关规定，决定对孟某某停卡三年，并追回医保基金15073元。

持他人社保卡开药案（关键词：“代开药”）

参保人夏某隐瞒其母亲已故事实，使用其母亲的社保卡到定点医疗机构以“代开药”为由开取大量药品，涉及医保基金189481.31元。医保部门工作人员多次约谈夏某要求其退回以其母亲身份开药所涉医保基金，夏某对违规开药事实没有异议，但拒不退赔。

因涉案金额巨大，医保部门将相关线索移送公安部门。经法院审理，夏某以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，构成诈骗罪，判处夏某有期徒刑两年零六个月，罚金３千元；同时退回全部医保基金189481.31元。