澳门新葡游戏网4月12日电（肝胆胰外科 供稿）“我对你们充分信任，来之前我也查过了，你们是最好的团队！”术前，澳门新葡游戏网肝胆胰中心的患者对副主任医师王学栋说道。近日，这位胆总管下段癌合并严重心衰，胰头、胰颈解剖变异的患者手术后顺利出院，并向董家鸿院士团队送上了牌匾。

　　患者今年68岁，春节后她发现自己皮肤和眼球巩膜变黄了，到外院检查后发现原来是因胆总管下段肿瘤，造成了梗阻性黄疸，需行扩大胰头十二指肠切除术。经人推荐她来到清华长庚，完善检查后，王学栋却发现患者存在“三处不寻常”：一是心脏指标严重不良，反映心竭的脑钠肽（BNP）值高达3800 pg/ml，超出正常最高值38倍！有效射血分数（EF）只有24%，还不到正常人低限（50%）的一半！“化验检查均提示严重心衰，而患者无任何症状。”王学栋说。

　　患者术前三位重建图像

　　罕见的解剖结构则是更大的不寻常。增强CT及三维重建提示，患者胰头、胰颈隐藏在门静脉后方血流丰富的大血管丛中，而正常人应位于在门静脉表面。“这种解剖变异极为罕见，查国内外文献亦未见相关报道。”王学栋介绍说，“术中离断胰头胰颈和切除肿瘤时，需在狭小空间内处理多支重要的供血血管，增大了手术难度，稍有不慎就会导致大出血。”

　　而第三处不寻常则让医师吃了一惊。入院后，患者的皮肤与眼球巩膜黄染症状自动消失了，血胆红素指标也完全降至正常了。一般情况下，胆总管下段肿瘤患者胆红素水平未经引流减黄就下降至正常极为罕见。经讨论，科室仍然考虑胆总管下段癌可能性大，应按照恶性肿瘤行限期手术。

　　针对患者罕见的情况，肝胆胰中心组织了多科室联合会诊，副院长、心内科主任张萍带领副主任医师薛亚军，麻醉科副主任高志峰，肝脏ICU副主任张振宇等一同讨论，综合评估了手术的可行性和安全性。张萍认为，尽管心脏指标较差，但心功能仍正常，并非绝对手术禁忌症。最终，诊疗团队在为患者“量身订制”手术方案的基础上，还制订了术中心脏除颤抢救方案、个体化麻醉、液体出入量方案以及围手术期注意事项，保证手术顺利进行。

　　张欢进行麻醉工作

　　由于患者心脏功能差，手术复杂时间长，术中存在循环衰竭与心脏猝死的风险。术前，麻醉科主任张欢组织全科对这一疑难病例进行了详细讨论，精心制订了麻醉方案和应急预案。麻醉开始前，在患者的充分信任和理解下，医护团队为患者贴上体外除颤电极片，确保术中一旦出现危急情况，可及时进行抢救，同时积极纠正术前肠道准备和禁食水造成的低钾血症。麻醉中，张欢选用对循环与心功能影响较轻的药物，精准化液体治疗和容量管理。“除常规关注生命体征外，我们还实时监测有创动脉血压、中心静脉压、肺动脉压、心排出量等参数，根据血流动力学监测数据调整心肌收缩力药物剂量，维持各项循环指标稳定。”张欢说。

　　王学栋（左一）进行腹腔镜切除手术

　　在院长董家鸿院士的指导下，王学栋采用了“腹腔镜切除+小切口吻合”的“杂交手术”，减少患者创伤。首先通过腹腔镜，认真探查、游离肿瘤附近的大血管，避免引起出血，后仔细切除肿瘤，行常规淋巴结清扫后，在上腹部开仅长约10cm的正中小切口，行胰肠、胆肠和胃空肠三处吻合。由于患者胰管极细，直径还不到1mm，不仔细寻找很难发现。王学栋在胰腺断面小心寻找胰管开口，在放大镜下谨慎进行精准胰肠吻合，并用发丝般粗细的缝合线进行缝合。继续胆肠、胃肠吻合后，历时7小时，手术顺利结束。

　　患者为董家鸿（左二）、王学栋（右二）等送上牌匾

　　在肝脏ICU的精心监护和治疗下，患者3天后各项指标趋于稳定，转入普通病房恢复饮食。术后引流液化验均正常，没有胰瘘、胆漏等并发症的发生，术后12天拆线出院。临别时，患者为医院送上牌匾：“感谢你们救我一命，不仅技术好、水平高，态度还非常亲切，你们是最棒的！”（编辑 于悦超）