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　　澳门新葡游戏网6月22日电 （通讯员 于悦超）我为群众办实事，澳门新葡游戏网护理团队拿出了护理延伸服务的系列实际举动，“我们的护理服务以患者为中心，实施全方位、全周期、有目的、有计划的整体护理。”护理部副主任赵文静说，如今，不仅在院内，在社区和在患者家里，处处可见三级公立医院护理天使的影子。

　　转介护理师：立案评估，走进家门

　　这天，天通苑张大爷家里来了一群特殊的“客人”：清华长庚转介护理师。“出院后恢复得怎么样？”张大爷曾在清华长庚医院住院，期间经转介护理师评估为有后续照护需求患者，纳入出院准备服务管理，患者出院后，赵文静带领转介护理师到家中了解其出院后的情况，并指导家庭护理技巧。

　　2020年4月，为响应分级诊疗政策，延伸护理服务，清华长庚创新性地开展出院准备服务，转介护理师是其中的重要一环，她们从患者入院起就进行跟踪，包括个案评估、出院护理计划制订，及出院后的回访、指导等。随着疫情形势，转介护理师从2021年5月已逐步恢复了访视工作。

　　清华长庚出院准备服务目前以全科医学科、神经内科、呼吸内科、神经外科为试点科室，目前重点针对65岁及以上的高龄高危患者。入院后，首先由专科对患者进行初步的评估，如年龄、活动能力、神志状况、大小便控制、疾病别与严重度、照护家属能力等，评估需求高的患者，转由转介护理师立案，对立案患者再行14个方面的详细评估，经患者及家属同意后进行登记个案管理。

　　登记后，出院准备服务团队会为此类患者制定长短期照护计划与目标，指导康复。对于出院后仍有照护需求的患者，转介护理师会定期到家中访视，或者为他们联系、转到合适的下转机构如康复医院、养老机构等，定期回访，跟踪恢复进展。“为患者提供个性化服务，让家属对出院不再有后顾之忧。”赵文静说。

　　个案管理师：居民家门口享受护理专家指导

　　一张办公桌，一台电脑，两把椅子，构成了个案管理师在社区的简洁办公室。“您看看我最近血糖控制怎么样？”“前段时间得了脑卒中，后期有没有什么好的恢复建议？”诸如此类的问题，个案管理师团队每天都要解答十几遍。

　　“慢性病管理非常重要，患者在回到社区后，仍需要延续三级医院的疾病管理品质，以利于后期康复。”个案管理师候多朵说道。2021年6月1日起，为帮助患者在社区卫生机构获得连续性、同质化的医疗服务，清华长庚率先以糖尿病、脑卒中两类常见慢性疾病为切入点，与东小口卫生服务中心慢病管理医护团队组成医联体下全程个案管理协作团队，将院内发展成熟的个案管理服务延伸至社区，为居民提供疾病自我管理教育，帮助、指导患者进行严格、定期的康复训练，让居民在家门口即可获得三级医院护理专家的指导。

　　个案管理师团队走进社区科普

　　作为《构建医联体模式下全程个案管理服务体系》创新性便民惠民服务项目，自开展以来，已建立起有效的个案管理上下转诊机制，初步探索构建医联体模式下慢性病全程个案管理服务体系。“不仅引导病情平稳的患者主动下沉至社区管理，还能为社区有需求的患者提供向上转诊途径。”候多朵说。

　　吕茵茵儿童哮喘工作室：慢病患儿，我们一起守护

　　“哮喘是儿童最常见的慢性呼吸系统疾病，不仅严重影响儿童的身心健康，还给家庭和社会带来沉重的精神与经济负担。哮喘控制除了需要长期规范用药，还需要重视自我管理。”护理部督导吕茵茵说。

　　“怎么喘得这么厉害，是不是加重了？”，“孩子哮喘恢复得好些了，激素就停了吧？”……孩子得病，家长着急得能如热锅上的蚂蚁。“现在患哮喘的儿童越来越多，为了更好地实现哮喘儿童的家庭自我管理，帮助患儿更好地恢复，指导家长更合理地照顾孩子，我们在2019年就成立了儿童哮喘护理工作室。”吕茵茵说道。

　　“吕茵茵儿童哮喘护理工作室”位于儿科门急诊区域，2021年5月被正式认定为市属医院第三批护理工作室。工作室组建了包含1名儿童哮喘个案管理师、2名专科医生、2名儿童哮喘专业护理人员在内的儿童哮喘护理管理团队，全程参与哮喘及咳喘患儿的诊疗、护理、随访追踪，为患儿提供持续性、协调性、个体化的护理服务。

　　成立两年来，工作室通过线上线下两种方式，对200多名哮喘患儿进行了持续的个性化管理，哮喘控制良好率达89.75%，不仅高于文献报道的平均水平，同时也提升了患儿家长的哮喘管理依从性，服务满意度达98%以上。

　　“创新护理服务，我们会不断拓展专业护理服务范畴，进一步推动护理学科发展和人才培养，提升护理服务品质，打造专业护理服务品牌。”赵文静说。