作者：樊荣   发布时间：2016-07-28

       近日，一篇题为“明明术前签了字，术后患者凭啥索赔500 万？值得所有医生思考的纠纷！”的文章在网上传播，其内容大致如下：

       一位55 岁的患者在山西省某医院经内镜检查发现患有胃癌，决定进行肿瘤切除手术。但不幸的是，术中医生发现，肿瘤已向周围侵犯腹腔大血管，无法切除,只好中止手术，重新缝合关闭腹腔。医生向患方如实告知病情，可患者及家属认为医院拿他们做实验，要求医院必须赔偿。据该院一名副院长透露，患者要求赔偿500 万元。

       但是主治医师拿出了一份手术知情同意书，第五条内容为：腹腔粘连，无法分离或者分离困难有可能损伤腹腔脏器时，将放弃手术直接关腹。主治医师认为，手术中的实际问题也只有在开刀之后才能发现。但是患者不认可这份知情同意书，表示无法接受，并且否认手术知情同意书下方是自己的签名和手印。

       患者提交的鉴定结果认为，手术知情同意书上的红色手指印不是患者本人的。医院提交的鉴定结果认为，手术知情同意书上的签名与患者鉴定时的签名是同一人书写，但未对指纹进行说明。据悉，目前此案还处在调解阶段。

　　本案情节的确较为复杂，笔者认为应从术前准备、诊疗规范、知情同意、手术分级四个方面进行分析。

       因术前准备工作不足造成患者损害的，医疗机构及其医务人员应承担相应的赔偿责任。

       规范的术前准备工作应包括具备完善的术前检查、符合手术指征的术前诊断、合理的手术方案、齐备的手术物品、充分的手术风险评估与应对措施、完整的术前讨论总结。本案患者是在内镜检查中发现胃癌，对于术前是否完善其他相关检查，文中未予说明。如果由于未完善相关检查而导致诊断评估不足、盲目开展手术，造成手术失败，医院则存在过失。

       本案中，医生根据患者胃癌病情，做出了手术决定，但对于胃癌的分类分期未作说明，需要在术中进行明确。对于术前诊断尚未对胃癌进行分类分期的手术而言，其手术方案通常为“剖腹探查：胃癌根治术+淋巴结清扫术”等，不可能诊断尚未明确就直接确定要进行根治术。那么既然是探查，就存在过程中的不确定性。要根据探查发现的情况来确定最终的手术方案，其中就包括中止手术。

       充分的手术风险评估与应对措施是体现医务人员合理注意义务的核心内容。医务人员针对手术风险，决定是否手术以及制定适宜的手术方案，并采取相应的措施避免手术风险，这是注意义务中的结果避免义务。

       在术前准备工作完成后，医务人员应按照诊疗规范开展手术等诊疗活动。

       《医疗机构管理条例》第二十五条规定， “医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。”国家卫生计生委办公厅颁布的《胃癌规范化诊疗指南（试行）》对无法手术治愈的标准进行了明确说明，包括影像学证实或高度怀疑或活检证实N3 以上淋巴结转移，肿瘤侵犯或包绕大血管，远处转移或腹膜种植，腹水细胞学检查阳性。

       本案中，主治医师术中发现患者肿瘤已经侵犯了血管，把血管包住了，符合无法手术治愈的标准，因此放弃手术，这符合诊疗规范。

       签署知情同意书的意义在于两方面：阻却违法和风险共担。

       知情同意的形式，分为公示、口头、书面三种。一般而言，书面同意指的是患者签字或盖章。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》相关规定，就书面同意而言，摁手印与签字或盖章应具有同等法律效力。

       虽然双方签署了手术知情同意书，但那仅代表患方同意主治医师对其进行手术，并不代表患方有权要求医师必须完成某项手术，医师有权根据情况选择是否手术。根据本案鉴定情况，知情同意书中的签字为患者本人所签，指纹却不是患者的。但无论签字或指纹，均表达了同意的意见。此种情况下至少签字能代表患方的最终意见，因此仍然应认可患方的同意意见。尽管最终的指纹未能认定为患者本人，但患方不可以不真实的指纹为由，来否认真实签字的意思表示。手术分级管理是医疗机构依法依规执业的基本组成部分。根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，主要从手术分级与医师授权两方面进行分析。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术。胃癌并非急诊手术，而是择期手术，应按照手术分级严格管理。2011 年原卫生部发布的《手术分级目录（征求意见稿）》中规定，剖腹探查术为二级手术，胃癌根治术为三级手术。根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十六条，医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。对于授权的具体标准，国家并无明确规定。在多数医院，低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展三级手术。高年资主治医师可主持三级手术。本案中，主刀医师为主治医师，从手术分级和医师授权方面，均不存在明显违规之处。