作者：澳门新葡游戏网医政组樊荣    发布时间：2016年6月27日第8版

　　手术安全核查表的启示

　　医疗是一个关乎生命的行业，因此，保障患者安全、追求零差错是医疗行业永恒的目标。

　　人终究会犯错，即使再简单不过的事情，有再严格的纪律和要求，人依然会犯错。比如，开刀留下纱布、药品配错浓度、输血弄错血型。人的记忆或注意力会出错，尤其是对于一些单调的例行事项。所以，人们提出了用加强管理手段来防范错误，如查对制度。但有一项研究表明，护理人员连续查对300次至少会有两次错误。即使双人查对，也无法彻底避免错误的发生。

　　其实出错的往往是人们的态度——明明有制度，就是不执行，麻痹大意，缺乏慎独精神。有监管时，就认真执行；没人监管，就囫囵了事。读了美国著名医生阿图·葛文德的《清单革命》一书，感怀于作者从一名医生的职责出发，持续探究，通过有效的管理来避免诊疗差错，甚至亲自深入航空、建筑等行业汲取精髓，验证自己的思考。据统计，全球2004年一年实施了2.3亿台大型手术，外科手术的术后并发症发生率为3%～17%。一年全球至少有700万人在术后残疾，至少100万人在术中死亡。而作者执著追求，一步步将《手术安全核查表》由个人的一个思考尝试，最终发展到在全球推广。最终的试点结果表明，8家试点医院术后严重并发症发生率下降36%，术后死亡率下降47%，感染率下降约50%，因大出血及技术问题需要再次手术治疗的患者减少25%。所有试点医院，清单的使用显著降低了术后并发症，有7家医院的术后并发症发生率下降了10%以上。

　　清单，是将那些容易导致严重事故的隐患点设计成清单，在工作执行的关键环节进行核对确认。因此，清单的本质应为环节质控。

　　医生的“无能之错”日益增加

　　时至今日，我们所做的事情完全超出了能力范围。人类并非全知全能，即使得到先进科技的支持，我们的能力也是有限的，所犯错误可以分为两大类。

　　第一类错误是“无知之错”。我们犯错是因为没有掌握相关知识，科学只让我们部分理解了世界的运行规律。

　　第二类错误是“无能之错”。我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。

　　无知可被原谅，无能不可原谅。而随着医学的飞速发展，科学为我们积累了大量知识，以至于我们现在不能只应对“无知之错”的挑战，还要投入大量精力应对“无能之错”。知识的数量和复杂性与日俱增，人们掌握知识的难度也与日俱增。对于21世纪初的医学问题，我们惊奇地发现，原来倾向于“无知之错”的天平现在越来越倾向于“无能之错”。

　　而清单可以避免“无能之错”。

　　诊疗问题不同清单作用迥异

　　有两位专门研究复杂性科学的教授将问题分为三类：简单问题、复杂问题和极端复杂问题。简单问题是那些具有明确解决方法的问题，只要掌握了基本技能，即可成功解决。复杂问题无法找到直接的解决方法，但可分解为一系列简单问题，需要掌握不同专业技能的人组成团队通力解决。极端复杂问题会有不同的方法，同时结果的不确定性也非常大。

　　1.对于简单问题持续确保正确

　　人皆会犯错，对于简单问题，可以用直接的方法来迫使必要行为的发生，即使用清单，将必要的关键点行为列举处理，以确保准确执行。

　　诊疗工作中的清单可分为两种：一种是执行、确认清单。例如《手术安全核查表》、《医嘱单》、《体温单》等，均是在执行后登记确认签字。另一种是边读边做清单。例如《除颤仪标准操作规范》、《临床路径》、《传染病疫情上报流程》等，均是比照规范流程边读边执行。无论哪一种清单，都必须严格执行。不要把清单当作负担，使用清单的习惯可帮我们避免由于遗忘或注意力不集中而出现的差错。

　　2.对复杂问题充分沟通放权

　　复杂问题由一系列简单问题所构成，需要不同专业的人合力解决。当今医学分科越来越细，专科医师在各个领域探索越来越深入，综合性治疗就相对显得较为欠缺。患者尤其是老年患者，通常所患疾病并非一种，因而在治疗上绝不是将不同疾病的治疗手段进行简单叠加，而需有机整合。因此，针对医学分科过细带来的弊端，整合医学开始在医院受到重视。这就需要各个专科的医师形成团队，使用联合门诊、多学科查房、科间会诊、疑难病例讨论等形式，通过有效的沟通、分工、协作来解决患者复杂的多系统疾病。

　　清单，可以确定在合适的时间让相应的专科通过恰当的方式来进行相互支持和协作。

　　3.意外事件灵活识别应对

　　意外事件往往是不可预见、没有准备的，没有相应的清单或指南可供参考，却必须要在短时间内做出决策。这个时候，解决问题的主角就不是清单了，而是人。需要人根据现状，依据知识和经验灵活应对。

　　在诊疗活动中，意外事件尤为常见。这时候考验的就是医务人员的快速诊断和急诊急救能力。尽管随着医学的发展，对于常见急性症状的处理应对已经有了相应的流程图，但仍旧有一些超出常见症状之外的情况出现，需要由医生进行紧急救治。无论最终的结局如何，医生都应尽到合理的注意义务。但是，医生的每一次尝试都是对疾病的探究，都是为了一项新的“非正常清单”的早日制定和有效实施，从而避免类似悲剧重演。

　　总之，医学不断在失败中斩棘前行，如果我们使用清单并形成习惯，会减少无能之错给患者带来的损失。