清华长庚医院9月28日电 2016年9月22日，我院心脏内科联合UC Davis医学中心Ezra A. Amsterdam教授、范大立教授成功举办全英文教学查房。查房病例内容详实，Amsterdam教授及范大立教授讲解详细而生动，现场气氛活跃，各位主治医师、住院医师及研究生踊跃发言，积极参与病例讨论。通过此次全英文教学查房，不仅提高了心脏内科医师的专业英文表达能力，而且培养了大家的临床思维能力。

　　病例讨论开始前，首先由范大立教授向在场各位医生介绍了主动脉重度狭窄患者目前诊断和治疗的最新进展。通过一例真实的案例，详细了介绍了经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR）的应用指征及操作流程。该方案的临床应用，使得重度主动脉瓣膜狭窄患者诊断、治疗和预后都有了显著的提高。

　　本次查房病例来自我院心脏内科收治的一名住院患者。首先由住院医师用英文汇报病例特点：患者为62岁老年女性，反复于运动及情绪激动时出现胸闷、心悸症状，近期症状加重，来我院行运动平板试验时，在运动负荷增大导致心率增快时出现胸闷、心悸症状，同步12导联心电图中出现ST段改变及新发左束支传导阻滞，考虑冠心病可能，予硝酸甘油舌下含服后6分钟后出现血压、心率下降，出现一过性意识丧失，静脉推注阿托品后症状缓解。

　　随后范大立教授点评病例汇报及幻灯制作中存在的问题，并指出现病史中应该更加详细的描述患者胸闷症状的部位、性质、程度、诱发及缓解因素，并且最重要的是患者症状发作频率。既往史体格检查中应该从头到尾系列列出重要的阳性及阴性体征，如是否存在颈静脉充盈，甲状腺是否有肿大，心界位置，心律，心脏瓣膜听诊区是否有杂音，系统的、规范化的病例摘要书写及病史汇报对住院医师临床思维培养非常重要；Amsterdam教授指出，对于一名临床医生而言，汇报病史应该精炼、重点突出，归纳出病史特点，而且仅仅只需汇报对诊断有帮助的阳性体征及辅助检查结果。

　　之后就病例提出的三个问题大家进行了热烈的讨论：

　　第一是患者胸闷产生的原因：Amsterdam教授指出该患者胸闷症状首先由运动诱发，需要了解每次症状发作时是否均有劳累的诱因，是否位于胸骨后，性质可否描述清楚，要除外冠心病导致心绞痛可能性，但平板运动试验中，单纯的下壁导联诊断特异性低，该患者行冠状动脉造影后未发现粥样硬化性病变，也无狭窄性改变，故不考虑冠心病可能。范大立教授指出值得关注的是，患者症状发作时出现在心率增快的时候，此时同步心电图中出现新发左束支传导阻滞，并且在负荷超声心电图检查中出现左室壁运动不协调及二尖瓣反流增加，考虑患者胸闷症状来源于活动后心率增加导致的频率依赖性左束支传导阻滞，使得室壁收缩不协调，二尖瓣反流量增加，心输出量明显下降。

　　第二是平板运动试验中出现ST段压低及新发左束支传导阻滞的原因：范大立教授指出患者ST段压低主要见于下壁导联，无特异性，而新发左束支传导阻滞考虑是由于心率增快导致的频率依赖性左束支传导阻滞，通过其后的负荷超声心动图中使用异丙肾上腺素后患者心率增快至140次/分左右时出现完全性左束支传导阻滞，而当停用药物以后，心率降至100次/分以下时，束支传导阻滞消失可以证明。

　　第三个问题是平板运动试验恢复阶段患者口服硝酸甘油后出现晕厥的原因。Amsterdam教授表示硝酸甘油可以反射性刺激迷走张力升高，冠脉收缩，射血减少，导致迷走反射性晕厥。二尖瓣、主动脉瓣反流，加重脑供血障碍，从而导致晕厥前兆发生。该患者最后完善直立倾斜试验阳性（混合型），证实了该猜测，最终确诊为血管迷走性晕厥。

　　在病例分析中，Amsterdam教授及范大立教授从如何用专业的英文术语规范描述病史，到如何制作正式病例汇报PPT；从患者临床表现推测疾病发生机理，到详细剖析具体检查手段基本原理；从临床实践，到指南更新，从不同的角度，向全体住院医师及参与讨论的主治医师们示范并分析病人的病例特点，最终通过层层剖析得到正确的临床诊断。让所有在座医师们获益良多。

　　针对许多细节问题，现场还展开了激烈的讨论。比如，在平板运动试验过程中，受测试者是否可以手握平板踏车把手，Amsterdam教授指出，在握住踏车把手时，相同的活动量的情况下受试者的运动负荷较不握把手时明显降低，导致达不到预期的活动耐量产生假阴性结果。而张萍教授则从安全角度考虑，患者如不握踏车把手，那么在运动量增大时，患者将会出现安全问题。同样，针对平板运动试验终点方面，Amsterdam教授提出，虽然指南中提供了标准的目标心率值，但是如果患者在达到目标心率时并无任何不适症状，也无心电图改变，那么可以让患者继续试验，直到达到患者的运动极限为止。Amsterdam教授指出虽然指南提供一个操作规范，但在操作规范内，可以针对各自的现实情况作出调整。还有医师针对该病例提出，虽然该患者冠状动脉造影为阴性，但不除外冠脉痉挛因素。范大立教授认为，因冠脉痉挛程度不同，心外膜血管梗阻程度不同，在心电图上可表现为相应ST段抬高（痉挛导致冠脉完全阻塞）至压低（痉挛导致冠脉部分阻塞）的不同表现，虽然麦角新碱或乙酰胆碱激发试验可以证实，但因安全角度问题，临床上基本很少应用，我们可以从患者间断发作、缓解等来进行推测。通过此次全英文联合教学查房，心脏内科医师与心血管领域专家面对面互动交流，聆听大师教导，不仅收获了心血管专业知识，而且开拓了临床视野。相信这种与全球顶尖医院专家联合查房的教学模式，将如春风化雨，加速心脏内科医师的成长脚步，促进我院面向世界，早日迈入全球一流教学医院行列。（心脏内科供稿）