异位骨化（heterotopic ossification，HO），即在关节或软组织中出现病理性骨组织， 包括遗传性HO和创伤性HO两类，前者是一种进行性骨化症，后者常见于关节手术［全髋关节置换术、骨盆和肘关节手术等］术后、爆炸伤、神经损伤和烧伤等严重创伤 ^[1-3]。相关研究发现，单纯肘关节脱位后HO发生率为3%^[4]，肘关节骨折术后HO发生率为7%^[5]。HO通常会导致严重疼痛、关节僵硬、关节活动受限等^[6]，严重影响患者的功能康复和生活质量。由此可见，HO已经成为肘关节创伤后康复所面临的巨大挑战。

　　近期，我科就收治了一位肘部创伤术后HO伴关节活动障碍的患者。患者戴某，男，43岁，因外伤致左桡骨小头、尺骨冠状突骨折行左侧桡骨小头置换术后HO伴关节活动受限1月余门诊收治入院，经查体患者左肘屈曲、伸直、前臂旋转均严重受限，伴有明显疼痛及肿胀，日常生活及参与能力受限。

　　图1：肘关节X光检查结果

　　图2：患者入院时肘关节活动度评定

　　入院后，针对其HO进展情况结合康复专科评定结果，我科康复团队在常规骨科术后康复治疗策略的基础上做了个性化调整。所有手法康复治疗及家庭治疗性运动方案设计均以低强度、高频率的训练原则，同时考虑到创伤术后2月余，异位骨化仍可能处于进展阶段，所以禁用了温热疗法、超声波、电疗等常规物理因子治疗。具体的康复治疗及家庭治疗性运动方案包括：

　　① 肘关节主/被动关节活动度训练，扩大关节活动度

　　② 关节松动术扩大关节间隙，恢复正常关节运动

　　③ 肌肉能量技术，改善软组织黏连及关节僵硬

　　④ 渐进式铰链式肘关节支具，改善软组织黏连及关节活动度

　　⑤ 抗阻力量训练，改善上肢、前臂力量及神经肌肉控制能力

　　⑥ 冷敷治疗，缓解关节肿胀及疼痛

　　⑦ 日常生活能力训练（喝水、梳头、洁面、穿衣等）

　　经4周治疗随访2周，患者肘关节疼痛及肿胀明显改善、肘关节及前臂主被动关节活动度均明显改善，日常生活及参与能力基本不受限。

　

　　图3：患者治疗4周随访2周后肘关节功能活动

　　

　　总结：

　　HO的发病机制至今仍不明确，但与之相关的风险因素通常包括创伤、手术、烧伤、神经系统损伤等。肘部HO的发病通常发生在创伤、手术、烧伤或神经系统损伤后两周^[7]。在HO早期阶段，肘部可能表现为局部肿胀、红斑、温度升高和触痛，很难将其与手术后的正常炎症区别开来^[7]。

　　1.什么情况下应该考虑HO呢？

　　HO的特征性表现是逐渐丧失关节活动范围，或者在创伤后炎症应该消退的时候肘部运动仍然难以恢复^[8]。随着异位骨化的进展，疼痛、红肿、热可能逐渐消退，但肘部运动仍继续减少。

　　2.哪些检查可以帮助诊断HO？

　　HO的诊断主要以影像学方法（X光、CT、MRI）为主，同时需要识别先前所提到的HO高危因素，此外炎症标志物免疫学检查（例如：血清碱性磷酸酶, ALP、基质金属蛋白酶-9，MMP-9等）对预测HO的发生也具有重要价值^[9-11]。

　　3.针对HO如何进行康复训练

　　对于关节创伤后HO的康复治疗，有许多治疗师和外科医生认为，当怀疑或存在HO时，被动运动范围（PROM）是绝对禁忌症，因为它可能导致或加剧HO的形成^[12]。但是经过广泛的文献调研发现，在相关研究中，会导致或加剧HO的运动被定于为“强制被动运动，Forcible passive movement”^[12]，而非专业康复治疗师所实施的“被动活动，Passive movement”^[12，13]。这二者在临床实践中都常常被混为一谈^[7]。相反，早期渐进式、持续性、低强度关节被动活动训练则可以有效地预防或缓解肘关节术后软组织挛缩和关节僵硬，同时并不会对HO的发展产生影响^[14-16]。

　　综上，早期阶段性、个性化的康复治疗仍然是肘关节术后功能恢复的关键，科学合理的术后康复治疗是肘关节创伤术后患者从容应对HO及功能障碍的“法宝”！

　　

　　参考文献：

　　1. Kassem MS, Elsayed MA Total hip replacements following acetabular fractures. 7 to 15 years clinical and radiological results. Acta Orthop Belg. 2021;87(3):419–426. 

　　2. Kazezian Z, Yu X, Ramette M, et al Development of a rodent high-energy blast injury model for investigating conditions associated with traumatic amputations. Bone Joint Res. 2021;10(3):166–172. doi: 10.1302/2046-3758.103.BJR-2020-0367.R1.

　　3. Shaath MK, Lim PK, Andrews R, et al Clinical results of acetabular fracture fixation using a focal Kocher-Langenbeck approach without a specialty traction table. J Orthop Trauma. 2020;34(6):316–320. doi: 10.1097/BOT.0000000000001723. 

　　4. Sagi HC, Jordan CJ, Barei DP, et al Indomethacin prophylaxis for heterotopic ossification after acetabular fracture surgery increases the risk for nonunion of the posterior wall. J Orthop Trauma. 2014;28(7):377–383. doi: 10.1097/BOT.0000000000000049.

　　5. Cheung EV, Sarkissian EJ Complications of elbow trauma. Hand Clin. 2015;31(4):683–691. doi: 10.1016/j.hcl.2015.06.012. 

　　6. Beckmann JT, Wylie JD, Kapron AL, et al The effect of NSAID prophylaxis and operative variables on heterotopic ossification after hip arthroscopy. Am J Sports Med. 2014;42(6):1359–1364. doi: 10.1177/0363546514526361. 

　　7. Freed JH, Hahn H, Menter R, et al The use of the three-phase bone scan in the early diagnosis of heterotopic ossification (HO) and in the evaluation of Didronel therapy. Paraplegia. 1982;20(4):208–216.

　　8.Hastings H, Graham TJ. The classification and treatment of heterotopic ossification about the elbow and forearm. Hand Clin. 1994;10:417–37.

　　9.Thomas BJ, Amstutz HC. Results of the administration of diphosphonate for the prevention of heterotopic ossification after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1985;67A: 400–3.

　　10. Cassar-Pullicino VN, McClelland M, Badwan DA, et al Sonographic diagnosis of heterotopic bone formation in spinal injury patients. Paraplegia. 1993;31(1):40–50. 

　　11. Garland DE A clinical perspective on common forms of acquired heterotopic ossification. Clin Orthop Relat Res. 1991;(263):13–29.

　　12.Casavant AM, Hastings H 2nd. Heterotopic ossification about the elbow: a therapist's guide to evaluation and management. J Hand Ther. 2006;19(2):255-266. doi:10.1197/j.jht.2006.02.009

　　13.Michelsson JE, Rauschning W. Pathogenesis of experimental heterotopic bone formation following temporary forcible exercising of immobilized limbs. Clin Orthop. 1983;176: 265–72.

　　14.Evans EB. Heterotopic bone formation in thermal burns. Clin Orthop. 1991;263:94–101.

　　15.Crawford CM, Varghese G, Mani M, Neff JR. Heterotopic ossi- fication: are range-of-motion exercises contraindicated? J Burn Care Rehabil. 1986;7:323–7.

　　16.Peterson SL, Mani MM, Crawford CM, Neff JR, Hiebert JM. Postburn heterotopic ossification: insights for management decision making. J Trauma. 1989;29:365–9.