吃喝拉撒睡，是人类赖以生存的基本活动。“您吃了吗？”，是中国人常见的问候方式，但有个群体却不能像我们一样尽情的享受美食。他们是卒中后吞咽障碍的患者，他们失去了经口进食的快感，而且很容易发生呛咳，存在误吸、营养不良、窒息的风险。

　　据统计，约37%-78%的卒中患者存在不同程度的吞咽障碍，其不仅会导致患者发生脱水、电解质紊乱、营养障碍等，还有40%的吞咽障碍患者可能会发生误吸及吸入性肺炎，严重影响患者的康复进度、预后，延长住院时间，增加医疗费用。

　　什么是吞咽障碍？

　　吞咽障碍是指吞咽活动的异常，是将食物从口内转移至胃内过程的功能障碍（口咽部基本结构可见图1）。在吞咽过程中，任何一个环节发生异常，均会造成吞咽障碍。根据吞咽障碍发生的不同阶段，可分为：口准备阶段吞咽障碍、口自主阶段吞咽障碍、咽期吞咽障碍和食道期吞咽障碍。

　　如何识别卒中后吞咽障碍？

　　如果患者存在以下表现，则应警惕吞咽障碍的存在：

　　①分次吞咽，仰头吞咽，流涎，进食时食物从口角漏出，口腔控制食物、液体和唾液的能力降低（口期吞咽障碍的表现）。

　　②饮水呛咳、进食呛咳、吞咽后喘息或憋喘、吞咽后的清嗓动作、唾液在口咽部聚集、低头吞咽、无效吞咽、重复吞咽、发声困难、自主咳嗽异常、咽下困难、吞咽后声音改变等（咽期吞咽障碍的表现）。

　　③进餐时间延长、一口量减小、吞咽延迟、构音障碍、吞咽启动不能等（口期及咽期障碍均可出现的表现）。

　　④卒中后出现发热、咳嗽咳痰或咳嗽咳痰较前增多；反复发生肺炎；不明原因的体重减轻、皮肤损害或褥疮、意识模糊等；营养不良、脱水（其他表现）。

　　卒中后吞咽障碍会引起哪些问题？

　　①误吸和肺炎：误吸是吞咽障碍最常见且最需要处理的并发症。食物或水、口腔内分泌物等误吸入气管、肺部，可以引起窒息、肺炎等病理生理过程。

　　②营养障碍和脱水 ：因进食困难、进食量减少等原因，机体所需的能量、液体、营养元素等得不到满足，出现消瘦、体重下降、水电解质紊乱等，脱水可导致患者意识障碍程度加深、发热、电解质紊乱等。

　　③心理与社会交往障碍 ：因为不能经口进食及需要管饲等原因，患者不能参与正常社交活动，容易产生抑郁、社交隔离等心理障碍。

　　如何判断有无吞咽障碍？

　　出现吞咽障碍的上述症状（见如何识别卒中后吞咽障碍？），并通过专业人员的筛查及评估，可确定吞咽障碍的存在与否以及吞咽障碍的程度。

　　哪些脑卒中患者需要进行吞咽障碍的筛查和评估？

　　原则上所有脑卒中患者都应尽早进行吞咽障碍的筛查。早期吞咽障碍筛查可降低肺炎的发生。如果患者没有通过筛查或存在吞咽障碍的迹象，如咳嗽、窒息、口腔中有食物残留或筛查试验外的肺炎，则应尽早对患者的吞咽功能行进一步的评估。

　　为什么要进行吞咽障碍评估？

　　吞咽障碍的评估可以帮助我们①明确吞咽障碍是否存在；②评估吞咽障碍严重程度及病理生理改变，尤其是确定患者有无误吸的危险；③是否需要进一步仪器评估；④根据评估结果制订治疗策略和计划。

　　吞咽障碍的筛查及评估有哪些方法？

　　吞咽障碍的筛查是通过辨认口咽吞咽障碍的临床体征，发现存在吞咽障碍风险患者的简单评价方法。通常，吞咽障碍的筛查可在床旁进行，包括：①吞咽困难的相关主诉；②吞咽器官的感觉、运动、反射、结构的体格检查；③试验性吞咽：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物，观察吞咽过程。目前，饮水试验是最多应用的较为有效的方法。洼田饮水实验：让患者一次性喝下30ml水，观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。具体分级如下表：

　　图3

　　吞咽障碍的评估可利用相关的仪器进一步展开，吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是最常用的方法，VFSS是在X线透视下，通过吞服钡餐，针对口、咽、喉、食管的吞咽运动所进行的特殊造影。VFSS可以动态、全面地评估口、咽和食管上部的吞咽功能，明确患者是否存在误吸及其原因，是吞咽障碍评估的“金标准”。

　　 

　　吞咽障碍的患者如何进行康复治疗？

　　吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，也能改善营养、预防并发症的发生。吞咽障碍的治疗包括饮食改进、代偿性方法、康复方法。其他还包括营养支持、进食途径、护理及药物给予途径等方面（图5）。

　　图5 

　　（1）食物改进

　　对于卒中后吞咽障碍的大部分患者来讲，稀液体及固体食物比布丁状半固体食物吞咽难度要大。最容易误吸的食物是稀液体状的，例如白开水、清汤类等，而最容易吞咽的食物是密度均一，有适当黏性，不易松散，通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留的食物，例如泥状食物，像稠芝麻糊、烂米糊、面糊或者布丁等。最常见的食物改进是将固体食物改成泥状或布丁状半固体，将稀液体内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养摄入量。

　　（2）代偿性方法

　　代偿性方法是指头或身体姿势的调整（转头、低头、交互吞咽等方法），虽然不能改善吞咽功能，但可减少误吸和增加食物摄入量。根据评估结果确定最适合的姿势和帮助进食需要的特殊工具。

　　（3）康复性方法 

　　吞咽障碍的康复治疗是应用康复治疗技术以改善吞咽生理为目标的锻炼方法，每种方法都可针对某个吞咽器官功能异常而改善其功能，降低并发症。主要包括以下方法：

　　①基于神经可塑性原则的治疗策略和方法均可尝试于卒中吞咽障碍的康复，其中主要包括口腔感觉运动训练（图5）、各组吞咽肌群力量训练方法（ 见往期2月24日程丹丹【居家康复】吞咽障碍居家如何康复 ）等。

　　②神经肌肉电刺激、咽喉部电刺激、经颅直流电刺激、经颅磁刺激也可应用于常规临床治疗卒中后吞咽障碍。

　　③球囊扩张及针灸也是吞咽障碍常用康复治疗方法。

                                       图6：口腔感觉运动训练+咽部电刺激

　　图7：球囊扩张

　　患者家属或护理人员如何对患者进行护理？

　　患者家属或护理人员应接受关于吞咽和喂养建议的教育，包括进食体位调整和饮食调整、食物的放置、行为因素和环境因素管理、口腔护理、窒息的处理等。

　　参考文献：

　　[1]  窦祖林.吞咽障碍评估与治疗（第2版）(M). 人民卫生出版社，2017.

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