脑卒中患者常常因存在偏瘫、失语、吞咽障碍等功能障碍就诊于康复科，其实大约一半的卒中患者长期受到慢性疼痛的困扰，也可以到康复科寻求解决方案。

　　崔大妈脑梗死3周来就诊，遗留右侧肢体轻偏瘫，虽然可以持物、站立和行走，但是自从患病以来，肩痛难忍，止痛药布洛芬效果也不好：“疼起来像在肩背凿洞一样，坐起和站立时疼痛加重，疼的想撞墙”。查体：右上下肢肌力4级，布氏分期V期，右侧肢体深浅感觉减退，右侧病理征阳性。右肩胛内侧压痛，空杯试验阴性，撞击试验阴性。VAS评分8分。

　　那么，脑卒中后疼痛常见有哪些原因？ 常见的慢性疼痛包括肌肉骨骼疼痛（40%），肩痛（20%），中枢性疼痛（10%），头痛（10%），痉挛（7%）。卒中后疼痛将近一半既往即存在慢性疼痛，也就是在卒中之前就有不同程度的疼痛，并在卒中后进一步加剧。这些疼痛问题可以通过正规康复治疗得以改善。

　　肌肉骨骼疼痛  肌肉骨骼疼痛常在腰背部和下肢，有时也表现为肩痛。这类患者因偏瘫肢体肌肉无力或不适当训练进一步加剧。运动指导避免错误的诱发运动，提高患者肌肉肌力及核心肌群控制训练，联合红外线、超声波、干扰电等物理因子及药物治疗减轻疼痛。

　　图1 慢性肩痛物理治疗

　　卒中后肩痛  卒中后因为偏瘫无力常见肩关节半脱位，以及制动引起的肩关节黏连即肩周炎，慢性肌腱病变基础上不当活动造成肩袖撕裂，失神经支配后的肩手综合征等，使得偏瘫肩痛影响到三分之一的卒中患者。针对不同的肩痛有不同的处理方案，包括提高肌力、近端关节稳定性训练、手法松解训练、关节腔药物注射、物理因子、支具等综合治疗手段。

　　图2红外线照射物理因子治疗

　　中枢性疼痛  中枢性疼痛跟其他疼痛类型多合并存在，一般在其他原因无法解释时诊断。主要治疗手段为药物治疗比如阿米替林、普瑞巴林、加巴喷丁等药物，辅以抗抑郁药物治疗等，以及神经调节技术如重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激，以及植入性脑皮层及脊髓刺激等外科方式。

　　图3 经颅直流电刺激治疗

　　痉挛  严重的痉挛可以引起疼痛，通过早期正规康复训练，如牵伸、手法刺激、振动及热疗等，必要时可以口服降肌张力药物，或局部肌肉注射肉毒毒素、支具辅助等方式缓解痉挛。

　　图4 超声引导下肉毒毒素注射

　　影响崔大妈的肩痛疼痛剧烈，性质复杂，入院后完善检查，并请骨科、疼痛科、神经内科多学科协同会诊，逐一排除了颈源性肩痛、神经型胸廓出口综合征、臂丛神经病变、骨质疏松性骨折后，肩痛可能的原因是右肩袖撕裂合并中枢性疼痛。根据患者的病例特点及评估，我们在理疗和神经痛药物的基础上，给予超声引导下右侧肩关节腔及肩峰下滑囊药物注射治疗后，患者肩痛的VAS评分从8分下降到2分，疼痛缓解出院。出院三周后继续口服普瑞巴林止痛维持，效果满意，生活质量明显改善，没有复发。

　　卒中后疼痛影响功能恢复和生活质量，早期诊断，早期评估，早期治疗，早日回归，康复助力卒中恢复每一步。