蒋女士,35岁,摔伤三月余,诊断右膝前交叉韧带(ACL)完全断裂及半月板损伤,接受自体腘绳肌肌腱移植前交叉韧带重建及半月板缝合术,于术后2天收入我院康复科。
第一眼见到她时,长发飘飘的背影看上去很年轻,笑的很灿烂,感觉她心态很平和。但是跟她深入讨论康复计划时,她表现出明显的焦虑。起初她认为前交叉韧带断裂,自己能走路,感觉膝关节有些“打晃”,她可以不做手术。但是后来了解到,ACL是维持膝关节稳定,限制胫骨向前过度移位,使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。她也加入了各大论坛、贴吧,成为了“叉友”,如果ACL完全断裂,不但一定要做手术,而且术后康复是必须的。她目前最关心的是屈膝角度、以后走路一瘸一拐等问题。
ACL损伤在美国每年约出现 8万到25万 例[1],其中每年行 10万例次的 ACL 重建手术,是美国第六位常见骨科手术[2]。所有ACL损伤中约 70%为非接触性,而30%为接触性[3]。非接触性 ACL损伤更常见于需要多方向活动的运动项目,如急停、旋转、变向和起跳落地[4] 。
伊布拉希莫维奇右腿前交叉韧带撕裂
Beynnon 等[5] 的全面综述中报道,ACL 受损的患者可能出现膝关节不稳,更可能出现半月板撕裂和膝关节骨关节炎。研究显示,ACL 缺失患者1年内半月板撕裂的发生率为40%,5年内为 60%,损伤后 10年内为80%。 从解剖图上看前交叉韧带止于胫骨髁间隆起的前部和内、外侧半月板的前角。这两个难兄难弟由于相互连接,从而ACL损伤后常常伴有半月板的问题。
讲解完损伤机制,消除些许疑虑,我便开始与蒋女士共同设计康复治疗计划。
初期评定:
(1)视诊
§ 患者右膝穿戴护具(根据情况调节角度,术后21天30度逐渐增大)
§ 可见膝关节周围手术瘢痕(外敷软膏消除瘢痕)
§ 行走时需使用腋拐协助,穿戴护具下的行走(初期负重50%)
(2)触诊
§ 皮温升高
§ 周径:髌骨上方10cm的大腿周径(左/右)=35/33.5cm;
§ 压痛点:右内侧膝关节,右髌骨外下方
§ 感觉:右胫骨粗隆外下5cm区域有麻木感(怀疑手术因素,隐神经损伤40%会出现)
(3)动量
§ 活动度:右膝关节屈AROM=70°
§ 肌力:伸膝肌(左/右)=5/4+,屈膝肌(左/右)=5/4-
§ ADL(日常生活):KOOS评分60分
膝关节稳定性和运动协调性损伤相关的ICD-10和ICF编码
经过详细的评定及诊断后,蒋女士认识到康复治疗的重要性以及自己在康复中扮演的角色。为了鼓励自己她在这段时间里用日历记录康复进展。每当屈膝角度比康复计划提前一两天她就会觉得很开心,努力付出得到回报。
康复日记
下面我们看看她是如何进行康复训练的
康复前期:术后24小时可扶双拐下地,右脚不负重(仅限去厕所)
1. 踝泵(图示)——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,每日500-1000次。
2. 尝试仰卧位直抬腿练习(图示),保持至力竭。5-10次/组,2-3组/日。
康复中期(1-3月):小阻力,上下台阶,平衡、协调训练 (图示)
康复后期(4-6月):等速、huber360训练(图示)
等速肌力测试在ACL术后康复中应用广泛,作为评定术后恢复情况的一项指标。等速运动训练:安全性好、训练效率高、动作控制精准
HUBER 360结合多种检查和训练设备的功能,评定康复疗效。在国外研究已经被证实科学有效,并且系统中已经配置ACL评估及训练体系。评定部分包括静态、动态平衡功能评定,反应性、协调性平衡功能测试等。训练部分包括关节和肌肉的活动性与协调性训练,平衡训练,本体感训练,抗阻训练。
稳定极限对比
治疗前后对比
我们可以看出在前交叉韧带术后康复初期要做的很多,不单单的是解决生活自理问题,我们最终的目标回归家庭,回归社会,让其参与到社会活动中去。本文中的患者蒋女士在三个月的康复过程中恢复速度很快,我想与其努力付出是分不开的。在制定康复计划时以患者为中心,让其积极参与是我们的治疗宗旨。目前,我科与骨科无缝连接在病人围手术期以及术后早期进行康复干预,取得良好的治疗效果,为广大患者带来福音。
文中部分图片及视频来源自网络
参考文献:
[1]Frank CB, Jackson DW. The science ofreconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1556-1576.
[2]Hughes G, Watkins J. A risk-factor modelfor anterior cruciate ligament injury. Sports Med. 2006;36:411-428.
[3]Hewett TE, Ford KR, Myer GD. Anteriorcruciate ligament injuries in female athletes: Part 2, a meta-analysis ofneuromuscular interventions aimed at injury prevention. Am J Sports Med.2006;34:490-498.
[4]Griffin LY, Albohm MJ, Arendt EA, et al.Understanding and preventing noncontact anterior cruciate ligament injuries: areview of the Hunt Valley II meeting, January2005. Am J Sports Med. 2006;34:1512-1532
[5]Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, FlemingBC, Nichols CE. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I. Am JSports Med. 2005;33:1579-1602.
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