60岁的舒阿姨是一位高级技术顾问，不仅承担着当地的重要技术工作，同时身为教师，还肩负着培育下一代人的重任。然而，进来一年来身体上的改变，让舒阿姨苦不堪言，不得已便辞去教书育人的工作。到底是什么改变了她的生活？原来她发现在讲课时，舌头越来越不听使唤，吐字越来越不清楚。她还发现很多食物下咽困难，有明显的阻塞感，而且这些症状有逐渐加重的趋势。

　　这一切都要归结于舒阿姨是一位鼻咽癌放疗11年后的患者，鼻咽癌是我国两广地区高发的恶性肿瘤，经过放射治疗后，5年生存率已高达70%~80%^[3][4]。然而鼻咽癌患者放射治疗后极易引起口干、吞咽障碍、张口受限、颈部纤维化、食管上段括约肌良性狭窄等不良后遗症。吞咽障碍、构音障碍是鼻咽癌放疗后常见的并发症之一，其发病率达到70%~80%^[1,5]。其中，吞咽障碍对患者的危害更大，不仅影响患者对水和营养物质的摄取，严重的还会引起吸入性肺炎、窒息等严重后果。有研究表明，放疗后1年内、2年后分别存在吞咽障碍高峰。可能原因包括：①放疗后1年内，尤其是最初半年，放射导致的涎腺分泌减少、咽喉部急性黏膜水肿和疼痛等造成进食吞咽不畅；②晚期放射性损伤多发生在放疗2年后，吞咽相关肌群纤维化、会厌卷曲、颅神经损伤等导致参与吞咽动作的咽缩肌功能减退。

　　基于舒阿姨的症状，澳门新葡游戏网康复医学科以：进食困难，吐字不清2年，加重一年。收入院，入院后，排除肿瘤复发的可能，康复医学科潘钰主任进行了详细的评估，评估发现患者张口略困难、舌肌严重萎缩，口干、吞咽流畅性降低、吞咽时间延长、咽缩肌无力，吞咽时食道上括约肌压力增大（见图1），梨状窝及会厌谷食物残留较多，多次空咽无明显改善，存在误吸风险（见视频1）。

　　图1 治疗前食道高分辨测压

　　注：食管括约肌压力测定:LES静息压正常，松弛正常；食管体部蠕动正常；UES静息压正常，松弛后残余压增高20mmHg（正常值<8mmHg），符合UES失弛缓症测压表现。

　　视频1 吞咽治疗前

　　根据评估结果，我科为舒阿姨制定了针对性的治疗计划，其中包括吞咽治疗仪联合球囊扩张术舌肌被动牵伸以及主动活动、吞咽肌群生物反馈训练、经颅直流电刺激以及自我家庭康复训练等。有报道显示,吞咽治疗仪联合球囊扩张术在鼻咽癌放疗后吞咽障碍治疗中已取得一定疗效^[2]。吞咽治疗仪主要是通过预设的程序刺激咽喉部肌肉,诱发咽喉部肌肉运动或模拟正常的自主吞咽运动,以达到增加吞咽肌及舌内外肌群的收缩力量与速度,改善吞咽的运动控制，进而增强吞咽功能（见图3）。采用导尿管球囊扩张环咽肌,主要是通过球囊扩张利用机械扩张的原理,直接来回反复刺激、扩张环咽肌,从而减轻其张力,提高顺应性（见图2）。

　　 图2 患者进行球囊扩张术      图3 舌肌训练以及经颅直流电刺激

　　经过为期两周的康复训练，舒阿姨自觉吞咽阻塞感明显减少，进食速度增快。舌头活动范围及灵活性增加，说话疲劳感减少，清晰度明显改善（见图4）。球囊扩张容量从3ml增加到7.2ml（见图5）。吞咽造影治疗前后比较发现吞咽时间减少，较前明显顺畅，梨状窝及会厌谷残留减少，食道上括约肌开放程度增大（见视频2）。生物反馈前后评估发现下咽时咽部肌肉力量明显增加，耐力增强（见图6）。

　　注：(a)(b)向右运动幅度的前后对比，(c)(d)向左运动幅度的前后对比，(e)(f)前伸幅度的前后对比

　　图5 患者治疗前后球囊大小对比         图6 咽部肌肉力量治疗前后比较

　　视频2 吞咽治疗后

　　吞咽障碍严重影响患者的生活质量，甚至影响患者生存率，所以早期诊断、早期治疗尤为重要。同时也提醒医护人员在放射治疗结束的随诊中应常规评估患者的吞咽情况，一旦出现吞咽障碍要根据患者实际情况实施综合康复干预措施。目前，我科对肿瘤放疗后病人有规范的、全面的评估手段以及治疗方法，并且取得良好的治疗效果，为广大患者带来福音！

　　参考文献：

　　[1]洪金省,潘建基,张纬建,等.鼻咽癌放疗后长期存活者的生存质量分析[J].中国肿瘤,2008,17(12):1082-1085.

　　[2]李洁霞,梁妙玲,潘琦津,等.吞咽治疗仪联合导尿管球囊扩张在鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者中的应用[J].护理学杂志,2017,23(4):01 -03.

　　[3]WANG W. FENG M, FANZ.et al. Clinical outcomes and prognostic factors of 695 nasopharyngealcarcinoma patients treated with intensity-modulated radiotherapy [J].Biomed ResInt,2014,2014:814948.

　　[4]王志远,陈龙华,袁亚维,等.鼻咽癌放射敏感性与MDRI基因多态性的相关性[J].山东医

　　药,2011,51(1):16 -18.

　　[5]邹小量,杨枝芳,莫侨,等.鼻咽癌放疗后吞咽困难的评估[J].医学临床研究,2014,31(7): 1309-1312.