最近常常听到朋友抱怨，生活压力大，工作压力重，人际关系复杂。生活不易，大家都为了心中的理想而拼命努力着。说到压力，在我们的身体上也有一个结构一直勤勤恳恳的付出着，它掌管着前臂的旋前、旋后，手腕的掌屈、背伸，尺偏和桡偏的功能。没错，它就是桡骨，如果它可以发出声音，它会说：压-力-很-大。

　　崔阿姨是被路上送外卖的电瓶车撞到，右手着地，右侧腕关节疼痛变形，经X光片判断为右侧桡骨远端骨折。在国际急诊组织^[1]最新的调查中显示桡骨远端骨折发病率约为20-35‰，急诊外伤中手腕损伤约占1.5％，而其中44％都是桡骨远端骨折，常见于老年女性跌倒所致。

　　桡骨在整个上肢起到了承上启下的作用，向上由肱骨上的球形头状骨与桡骨碗状小窝形成肱桡关节，向下与近端腕骨形成桡腕关节，关节远端主要包含舟状骨凸面与月状骨。桡腕关节的周围围绕着几乎是四肢最复杂的结构组织，包括手外肌群及包括腕横韧带在内的多条韧带。桡骨远端骨折常常合并软组织损伤，容易导致腕管综合症等合并症的发生，了解桡骨周围软组织的关系对于治疗非常重要^[2]。

　　图片来源：https://corewalking.com/wrist-carpal-tunnel/

　　当向前跌倒手掌支撑地面时，大约有80％的力会通过月骨与舟骨直接传递到桡骨远端的平台上，即使有尺腕空间的缓冲，桡骨远端平台仍接受了大部分的力，这就是为什么跌倒容易造成桡骨骨折的原因。尤其是当背侧倾角大于20°时（正常的结构为腹侧倾角11°）倾角表现为下图中的D图，会显著影响远端的桡骨关节，造成腕骨之间连接结构的改变。失去这个倾角后会产生手的无力与疲劳^[3]。

　　图示内容：桡骨远端掌倾角（RI:正常22°），桡骨高度（RL:正常12mm），尺骨差异（UV:正常0-2mm），腹侧倾角（RT:正常11°）

　　明确受伤的性质及严重性，目前最常见的是Fernandez系统，将桡骨远端骨折分为五大类：

　　Ⅰ弯曲性骨折：关节外的长骨骨折。背侧移位成为Colles骨折，腹侧移位称为Smith骨折。推荐保守治疗，皮下注射，切开复位

　　Ⅱ内剪力性骨折:可能会影响到腹侧或背侧的关节面，桡骨茎突或远端桡骨的月状关节面，推荐开放式复位合并钢钉内固定

　　Ⅲ压迫性骨折：桡骨远端关节面裂开，随着受到的伤害加大，骨折也会越严重，推荐保守治疗或延长切开复位

　　Ⅳ骨折合并脱臼：桡腕关节脱臼合并小韧带撕裂的骨折，推荐封闭复位或切开复位，螺钉或钢钉固定，或张力钢丝内固定

　　Ⅴ高能量骨折合并其他型，合并之前多种骨折，并可诱发相关合并症。这时需要我们使用合并治疗方式。随着级数的增加骨折的严重程度也在增加。

　　治疗方面有手术治疗与非手术治疗两种方式，骨科医生会考虑病人的功能需求慎重选择治疗方案^[4]，闭合复位术的保守治疗方式越来越受到医生的认可^[5]。但是无论从事哪种治疗方式，桡骨远端骨折的早期正规康复至关重要，虽然骨折的分类方式不同，但治疗方案基本相同。往往桡骨远端骨折是较难处理的一种骨折，这个承受了巨大压力的长骨受伤之后，往往需要接受正规的康复治疗才能收获较好的治疗效果，在部分情况较为复杂的患者身上，即使接受了康复治疗有所改善，但也会出现不能恢复到患者满意功能的情况。

　　那么我们看一下具体的康复治疗方式：

　　早期（0-6周，部分粉碎性骨折或年纪较大、恢复慢的患者可延长至8周以上）

　　目的：减少手的肿胀与僵硬程度

　　方案：

　　减轻肿胀（抬高患肢，主动运动，弹力加压）

　　指导患肢主被动活动改善关节活动度

　　对于手术复位患者使用奥斯丁支具固定，对于稳定的非手术治疗患者使用护垫保护的sugar-tong支具保护（中立位限制手腕旋转与屈伸，手指可自由活动）

　　手功能的恢复提供足够的稳定度

　　日常生活能力（ADL）训练

　　关注旋转功能的恢复

　　瘢痕松解

　　关注相邻关节功能（肩，肘，手）

　　中期（6-8周）

　　目的：基本恢复手腕与前臂的活动度，至少达到功能位

　　方案：

　　拆除外固定保护

　　前臂与腕关节的辅助主动运动

　　动态与静态牵伸支具使用（静态与动态支具均是有效的治疗手段，尤其是在旋转受限的条件下）

　　晚期（8-12周）

　　目的：恢复上肢及手的实用性与正常肌力

　　方案：

　　增强肌力训练

　　器械运动训练

　　职业技巧性训练

　　崔阿姨受伤类型属于Ⅰ类弯曲性colles骨折，骨折远端向背侧移位。因右桡骨骨折内固定手术后腕关节活动受限伴疼痛肿胀两月余，严重影响日常生活来康复科就诊。右侧腕关节X光片显示右桡尺骨骨折内固定手术后，骨折愈合良好。这与我们之前所推荐的治疗方式基本一致，崔阿姨接受了良好的外科治疗并且骨骼恢复良好，但早期并未进行正规康复训练，那么功能的延迟回复与肿胀疼痛就需要康复的介入进行处理。

　　如图:为手功能的基本训练方法

　　查体显示：

　　关节活动度受限：掌屈10°，背伸20°，尺偏10°，桡偏0°，旋后60°，各指间关节屈曲不充分，长期的制动致肩关节活动明显受限。

　　肿胀：腕周周径较健侧增粗15mm

　　感觉：大鱼际与各手指深浅感觉减退

　　ADL：吃饭，穿衣，洗漱等需要双手操作活动均受限明显

　　疼痛：VAS评分5分，为中度程度的动作诱发疼痛

　　情绪：经SDS自评量表评价，患者显示轻度抑郁状态

　　针对患者情况采取以下措施：

　　初级的桡腕与尺腕关节松动，进阶的桡尺关节松动

　　等长肌力与等张肌力强化训练

　　短缩肌肉牵拉易化放松

　　淋巴水肿引流，冰敷，超声波等消肿解除粘连等消肿治疗

　　ADL强化训练

　　情绪诱导疏解

　　患者经过约6次治疗后，基本达到了初期预定的目标。

　　关节活动度：完全达到功能位（矢状面45°，冠状面尺桡偏均超过10°），旋前旋后角度正常

　　肿胀：肿胀围度相差只有0.5cm

　　感觉：无明显改善

　　疼痛：VAS评分2分，轻度疼痛。

　　情绪状态：无明显焦虑抑郁状态

　　治疗前后效果对比

　　综上所述，治疗桡骨远端骨折的过程中，应以以下内容为主要治疗目标：

　　避免因手部关节受限与废用产生的问题影响到手腕。

　　迅速重建功能性活动。

　　在受伤后，使手腕回到最理想的实用功能。

　　任何其他易导致手腕肿胀，限制手指手腕活动与肌腱滑动的治疗方式都应被禁止。

　　最后，遵循着因人而异的治疗方式，需要根据每个患者的不同情况随时调整治疗计划。

　　

　　参考文献

　　1.Bentohami A, Bosma J, Akkersdijk GJM, van Dijkman B,Goslings JC, Schep NWL. Incidence and characteristics of distal radialfractures in an urban population in The Netherlands. Eur  5.Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand andforearm fractures in the United States. J Hand Surg Am. 2001;26:908–915. J Trauma Emerg Surg. 2014;40(3):357–361.

　　2.Green DP, ed. Operative hand surgery.5th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005:645-70.

　　3.Chapman MW. Chapmans Orthopaedic Surgery. Lippincott Williams and WilkinsThird edition 2001;1413-34

　　4.Prommersberger KJ, et al. Malunion ofthe distal radius. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(5):693–702.

　　5.Mulders MAM, Rikli D, Goslings JC,Schep NWL. Classification and treatment of distal radius fractures: a surveyamong orthopaedic trauma surgeons and residents. European Journal of Trauma andEmergency Surgery. 2017;43(2):239-248.