清华长庚医院05月18日电（通讯员 王雅帆）本月13日，在我院简报室，药剂科邀请天津市药品不良反应检测中心的宋立刚老师为医护人员讲述他关于注射剂安全问题的反思与心得。

       宋立刚老师长期从事药品监督管理、药品上市后安全性再评价和药物信息利用工作，具有30余年的药品安全监管工作经验，曾组织、处置全国及天津市发生的各类药品安全事件，为保障人民用药安全做出贡献。

       讲座开始，宋老师讲述了几例近年来发生的有关药品使用不当引发的医疗悲剧。如新郑市一名三岁女童，生病后由母亲带至医院就诊，某儿科主任看诊后开具细辛脑注射液等药物，该儿童在输液中途突发抽搐及口吐白沫等症状，经抢救无效后死亡。该事件宋老师参与了事后调查，他发现，该药物（指细辛脑注射液）在说明书中明确说明6岁以下儿童禁用，然而从医生至药师、护士均未发现该处方的不妥，最终酿制悲剧，并在事后纷纷表示没有人告诉他们该药不能用于6岁以下儿童。

       一个个鲜活的事例不仅让在场的医护人员感到惋惜，同时这类事件的后续处理也引发了大家的热烈讨论。在医院，每一位医护人员都从事着与生命相关的工作，谁都不应马虎，更不能推卸责任。宋老师指出，在用药环节上的每一名工作人员，不论是医生、药师还是护士，都背负着责任，我们应努力提高自身专业知识，为患者的用药安全保驾护航。

       随后，宋老师为大家观看了影片，影片中用近景慢镜头回放了在注射液配置中常见的步骤——掰安瓿，大家惊奇地发现，在慢镜头下，大家可以清晰地看到，即使在规范的操作下，仍会有肉眼看不到的玻璃碎屑等杂质进入注射液中，而注射液是直接打进患者的血管中，迅速进入了血液循环。并且，在我国的法规管理下，任何一袋合格的注射液中均有其规格所对应的杂质许可范围。这些杂质无疑是一个个巨大的隐患，将很有可能引起对患者的进一步伤害，如栓塞。所以，宋老师提出，在注射剂的使用上我们应更多的权衡利弊，减少不必要的使用，降低注射剂带来的不良反应的风险。同时，在注射液的使用和配置方面，也应该更多的学习，提高专业性，严格按照规范操作。例如在安瓿中吸取药液时，针头的斜面应朝上而非朝下，避免吸取到因重力作用沉底的玻璃碎屑等杂质。再比如，在注射室配置多名患者的药品时，应专药专用，而非从一袋溶媒中抽取多名患者所需的零散量。

       最后，在为大家简述了我国中药注射剂的使用现状及存在的安全问题后，宋老师在大家的掌声中结束了本次讲座。大家纷纷表示，通过鲜活真实的事例和宋老师生动有趣的讲解，不仅学到了有关注射液安全使用的相关知识，同时也让大家提高了对这一领域的重视，在日后的工作中更完善体制，提高专业技能，为患者的用药安全贡献自己的力量。