案例3：APTT 6小时延长60秒？原因何在

　　通讯员：段宁

　　病例简介：

　　患者，中年男性，2016年2月于我院就诊。3月前患者无明显诱因出现尿色发黄，无其他不适。就诊于当医院行腹部超声考虑“胆囊炎”，予以对症输液处理。2月前患者出现厌食、纳差、恶心，未予特殊处理。20天前患者出现皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土样便，当地医院MRI提示“肝门部占位性病变并高位梗阻，胆囊壁增厚”，为进一步诊治，住我院治疗。

　　临床问题：

　　2月27日11点抽血化验APTT 43.1S，16点抽血化验APTT 43.4S，22点抽血化验APTT 106.9S (见表1)。医师反馈: 相隔6小时，APTT变化明显与临床不符，是否检验有问题？

　　                                                                                                     表1患者11小时内三次APTT对比　

                                                        　

　　检验科处置：

　　1、接到临床反馈，检验科第一时间查看APTT质控，质控处在规定范围内(图1)，同时段内发出的其他患者APTT未出现此问题，复测标本，结果无变化。

　                                                                　

　　                                                                                                      图1 2016年2月APTT质控图

　　2、APTT短时间内变化这么大，考虑可能有抗凝物质（如肝素）入血，患者是否有静脉留置针，留置针一般用肝素封管，是否是护士抽血时从留置针采的血呢？电话联系临床大夫协助调查从何部位采的血，约5分钟后大夫回电话略表歉意地说：“是护士从留置针采的血，即刻重抽送检”。

　　3、新标本送来后，离心，上机检测结果：45.1S。

　　分析：

　　本例因护士采血不当导致检验错误，属于检验前质量控制因素。

　　1、APTT是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验，检测原理是37℃条件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca参与下，观察泛血小板血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间。

　　延长：见于VIII、IX、XI血浆水平减低。严重的血浆II、V、X因子和纤维蛋白原缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素以及低（无）纤维蛋白原血症等。纤溶活力增加，如继发性、原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白（原）降解产特（FDP）。

　　缩短：见于DIC高凝期，血小板增多，静脉穿刺不顺利混入组织液。VIII、V因子活性增高。血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠、高血压综合征和肾病综合征

　　肝素是一种酸性黏多糖，主要是由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。肺、心、肝、肌肉等组织中含量丰富，生理情况下血浆中含量甚微。无论在体内还是体外，肝素的抗凝作用都很强，故临床把它作为抗凝剂广泛使用。

　　2、肝素抗凝机制：⑴抑制凝血酶原激酶的形成：①肝素与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，形成肝素AT-Ⅲ复合物；②AT-Ⅲ是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，对具有丝氨酸蛋白酶活性的凝血因子，如因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa等灭活；③肝素是与AT-Ⅲ的δ氨基赖氨酸残基结合成复合物，加速其对凝血因子的灭活作用，从而抑制凝血酶原激酶的形成，并能对抗已形成的凝血酶原激酶的作用。⑵干扰凝血酶的作用：小剂量肝素与AT-Ⅲ结合后即使AT-Ⅲ的反应部位（精氨酸残基）更易与凝血酶的活性中心（丝氨酸残基）结合成稳定的凝血酶－抗凝血酶复合物，从而灭活凝血酶，抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。⑶干扰凝血酶对因子ⅩⅢ的激活，影响非溶性纤维蛋白的形成；阻止凝血酶对因子Ⅷ和Ⅴ的正常激活。⑷防止血小板的聚集和破坏：肝素能阻止血小板的粘附和聚集，从而防止血小板崩解而释放血小板第3因子及5-羟色胺。肝素的抗凝作用与其分子中具有强阴电荷的硫酸根有关。当硫酸基团被水解或被带有强阳电荷的鱼精蛋白中和后，迅即失去抗凝活力。

 

　                                                                   　

 

　　3、影响凝血实验的检验前因素主要包括：

　　（1）患者准备：输液侧绝不能采血。采血前要让患者处于空腹及安静状态，情绪激动、剧烈运动和神经紧张会引起血小板增多，凝血和纤溶活性增强。肾内科做透析的病人应在透析前采血进行检测。

　　（2）标本采集及运输：禁止从留置针采血；采血时止血带不应扎得太紧或时间太长，因长时间会使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂（t-PA）释放并活化。采血时穿刺不顺或反复穿刺会损伤血管和组织，使组织因子入血，促使凝血酶形成而影响结果准确性。标本采集量也会影响凝血项目的准确性。凝血检测所用的是抗凝剂与标本比例为1:9的枸橼酸钠抗凝管，如果采集量过少，抗凝剂相对就多了，会抑制凝血因子活性，导致APTT、TT、PT时间的延长，FIB水平减低；

　　（3）离心速度、温度及时间：凝血标本对离心的温度、时间及转数也有严格要求。凝血离心的目的是尽可能的去除血浆中的血小板，使其成为乏血小板血浆。CLSI 推荐使用1500(g) 的离心力离心15 min 以上，理想离心温度在15到22℃之间。

　　（4）标本放置时间影响：目前对离心后标本放置时间对止凝血项目影响的研究非常之多，大部分研究结果是凝血标本应在4h内完成检测。但这些研究所选取的标本常规凝血值（APTT、PT、FIB、TT）均在参考范围内，对于服用了华法令、注射了肝素等抗凝药物的标本放置时间对结果影响的研究很少，CLSI H21A5中指出，含普通肝素标本的APTT或抗Xa抗体检测稳定性为1小时，因此，凝血标本需尽快送检尽快检测。

　　（5）溶血及乳糜血处理：标本非病理性溶血、量不足或过多、标本凝固及输液同侧采血均为不合格标本，需退件处理。其中前三种不合格标本在上机之前均可以被发现。红细胞溶解后会释放一些抗凝物质，因此溶血标本的凝血检测结果PT、APTT、TT比实际值偏高，而Fbg比实际值偏低，中度以上溶血对结果影响较明显；标本量过多或不足时（±10%）会导致APTT、TT、PT时间的缩短或延长，FIB水平增高或减低；而标本凝固时由于体外诱发了凝血系统，消耗了凝血因子及纤维蛋白原，因此PT、APTT、TT检测结果比实际值偏高，纤维蛋白原比实际值偏低。标本为乳糜血时，影响较大的是Fbg，解决方法是15000转离心20分钟（可根据乳糜程度调整离心时间），若高速离心后Fbg仍然不出值时可做两倍稀释检测。

　　（6）血细胞压积（HCT）的影响：当血细胞压积HCT＞55%或＜35%时，需对抗凝剂的量进行调整，调整公式为抗凝剂用量(ml)="0.00185×全血量(ml)×(1-" HCT% )，也可用如下NCCLS推荐的经验公式进行校正：X = ( 100- PCV) /( 595- PCV )。其中X 是单位体积抗凝血所需的抗凝剂体积数； PCV是以百分数表示的红细胞压积比。调整抗凝剂后，采血管内已无负压，需用注射器采血后注入采血管，此时需注意的是要避免溶血。

　　我科对凝血检测前质量控制十分重视，发现样本不合格均会联系临床重采，对门诊患者也会电话通知患者重采。虽然给临床和自身工作加大负担，考虑到正确检验结果对临床的重要性，实验室标准化管理的需要，我们会一直坚持标准。

　　收获：

　　临床切记患者准备及样本采集对于检验结果的重要性，护士在采集样本时应严格执行相关规定，同时也提醒我们和临床多沟通，多宣导。避免类似问题发生。

 

 

　　参考文献：

　　彭黎明、邓承祺主编 《现代血栓与止血的实验室检测及其应用》，人民卫生出版社。

　　

　　作者：杨松