凝血实验用于出血性疾病的筛选与诊断、血栓前状态的检查、弥漫性血管内凝血出血疾病（DIC）的实验诊断、及抗凝治疗者的用药指导和预后估计等，凝血检验至关重要。而检验前的各种因素如病人用药、采血顺序、样本放置时间、HCT、离心条件等会影响凝血结果。ISO15189《医学实验室质量与能力的专用要求》中定义检验前程序是指从临床医生开出医嘱开始到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。这个过程是质量控制中较难管控的一部分，因为它涉及到的方面很庞杂，包括患者准备、标本采集、信息输入，涉及到的人员更是包括医生、护士、外勤等实验室以外的人员。丛玉隆教授曾指出临床反馈不满意的检验结果中,有80%的报告最终可溯源到标本质量不符合要求^[1]。而据笔者实验室统计，凝血标本的不合格率在不合格标本中所占比例最高，下面从凝血项目的检验前质量管理及对策进行讲述，内容如下。

　　1.患者准备

　　输液侧绝不能采血。采血前要让患者处于空腹及安静状态，情绪激动、剧烈运动和神经紧张会引起血小板增多，凝血和纤溶活性增强。患者在进行凝血检测前一周内应尽量避免使用抗纤溶、抗凝血及避孕药物。肾内科做透析的病人应在透析前采血进行检测。

　　2.标本采集及运输

　　2.1 标本采集

　　参照美国临床及实验室标准研究院（CLSI）H03A6 文件“临床血样本静脉穿刺采集程序”我们医院推荐的采血顺序如下：

　　1）推荐采用直针采血方式，顺序如下： ①血培养管；②凝血项目管（蓝帽）；③血沉管（黑帽）；④血清管（红帽或黄毛）；⑤ 肝素血浆管（绿帽）；⑥EDTA 管（紫帽）；⑦血糖管（灰帽）。注：采用注射器采集血培养时，需氧瓶优先。

　　2）特殊情况采用蝶翼方式采血，且无血培养管时，顺序如下： ①白帽管（弃置管，也可送检生化免疫项目）；②凝血项目管（蓝帽）；③血沉管（黑帽）；④血清管（红帽或黄毛）；⑤肝素血浆管（绿帽）；⑥EDTA 管（紫帽）；⑦血糖管（灰帽）。 注：采用蝶翼方式采集血培养时，需氧瓶优先。采集血培养时，厌氧瓶优先。 在实际工作中，如患者静脉条件较差，有可能采血不足，血培养优先考虑需氧瓶，其它管应首先考虑凝血（蓝帽）和血沉（黑帽）检测管，因为这两种标本对血量要求最严格，且二者抗凝剂均为枸橼酸钠。

　　采血时止血带不应扎得太紧或时间太长，因长时间会使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂（t-PA）释放并活化。采血时穿刺不顺或反复穿刺会损伤血管和组织，使组织因子入血，促使凝血酶形成而影响结果准确性。标本采集量也会影响凝血项目的准确性。凝血检测所用的是抗凝剂与标本比例为1:9的枸橼酸钠抗凝管，如果采集量过少，抗凝剂相对就多了，会抑制凝血因子活性，导致APTT、TT、PT时间的延长，FIB水平减低；如果采集量过多会是相反的结果吗？有研究^[3]表明并非如此，采集量过多，对APTT、TT、PT无明显影响，但是会使FIB明显升高，此研究结果如下所示：

　　表 2      标本采血量对检测结果的影响(`x±s）

　　

　　2.2 标本运输

　　标本采集后应及时且在室温下运送到实验室。运输过程中，温度过低会损伤血小板导致凝血因子II和VII活化，使PT和APTT时间缩短。有些凝血因子极不稳定，如果室温放置时间过长其活性会逐渐消失。丛玉隆教授等研究表明，32℃ 条件下保存的血浆, 在6、12、24 h 因子活性分别消失52 %、41 % 和9 5%。即使在4 ℃ 冰箱中, 活性也分别消失5%、55% 和71 %。

　　3.离心速度、温度及时间

　　凝血标本对离心的温度、时间及转数也有严格要求。凝血离心的目的是尽可能的去除血浆中的血小板，使其成为乏血小板血浆。CLSI 推荐使用1500(g) 的离心力离心15 min 以上，理想离心温度在15到22℃之间。但有研究认为在11000 g 的高速离心力下，常规止凝血项目如aPTT、PT、Fbg 等都未受到明显影响^［4，5］，因此可加大离心力来缩短离心时间(11000g,2min)。有些医院为节省离心时间，保证检验时效，将时间缩短为10min，缩短时间时一定要对分离出的血浆进行血小板计数，血小板浓度须小于5x10^9/L。此外离心机每年均需质检部门校准转速。

　　4.标本放置时间及温度影响

　　4.1 标本放置时间

　　临床实验室标准化协会( CLSI) 及相关研究推荐的全血样本用于凝血检验常规项目的稳定性如下图所示^[6]：

　　表1 全血样本用于凝血检验常规项目的稳定性

　　

　　

　　目前对离心后标本放置时间对止凝血项目影响的研究非常之多，大部分研究结果是凝血标本应在4h内完成检测。但这些研究所选取的标本常规凝血值（APTT、PT、FIB、TT）均在参考范围内，对于服用了华法林、注射了肝素等抗凝药物的标本放置时间对结果影响的研究很少，CLSI H21A5中指出，含普通肝素标本的APTT或抗Xa抗体检测稳定性为1小时。因此，凝血标本需尽快送检尽快检测。

　　4.2 标本放置温度

　　离心后的凝血标本如果无法立即检测，应置于何种环境下能够将影响减小到最小呢？有研究标明^[7]，离心后标本置于-4℃，24小时后，凝血四项（PT、APTT、FBG、TT）无明显变化；置于-20℃，24小时后，APTT明显延长；置于室温4小时、8小时、24小时后，均无明显变化的是Fbg，4小时后另外三项均有延长趋势。胡晓红等人的研究结果^[8]与此结论相符。

　　5.不合格标本的发现及乳糜血的处置

　　标本非病理性溶血、量不足或过多、标本凝固及输液同侧采血均为不合格标本，需退件处理。其中前三种不合格标本在上机之前均可以被发现。红细胞溶解后会释放一些抗凝物质，因此溶血标本的凝血检测结果PT、APTT、TT比实际值偏高，而Fbg比实际值偏低，中度以上溶血对结果影响较明显；标本量过多或不足时（±10%）会导致APTT、TT、PT时间的缩短或延长，FIB水平增高或减低；而标本凝固时由于体外诱发了凝血系统，消耗了凝血因子及纤维蛋白原，因此PT、APTT、TT检测结果比实际值偏高，纤维蛋白原比实际值偏低。虽然这三种不合格标本在检测结果上均有体现，但是对于经验不足的检验师或者所患疾病刚好与不合格标本结果相符时就很容易将错误报告发出去从而误导医生，因此养成上机前查看标本性状的习惯很重要。而对于输液同侧采血的标本则在检验后质量控制中才能被发现。标本为乳糜血时，影响较大的是Fbg，解决方法是15000转离心20分钟（可根据乳糜程度调整离心时间），若高速离心后Fbg仍然不出值时可做两倍稀释检测。黄疸标本对于凝血检测干扰较小，胆红素含量在20mg/dl以下的黄疸标本不会对止凝血检测结果产生实质性的影响。

　　6.血细胞压积（HCT）的影响

　　当血细胞压积HCT＞55%或＜35%时，需对抗凝剂的量进行调整，调整公式为抗凝剂用量(ml)="0.00185×全血量(ml)×(1-" HCT% ) ,也可用如下N CCLS推荐的经验公式进行校正: X = ( 100- PCV) /( 595- PCV )。其中X 是单位体积抗凝血所需的抗凝剂体积数; PCV是以百分数表示的红细胞压积比。调整抗凝剂后，采血管内已无负压，需用注射器采血后注入采血管，此时需注意的是要避免溶血。

　　7.还有研究显示^[9]，血浆PH值的变化对凝血检测结果也有影响，血浆PH值升高凝固时间延长^[10]。

　　总之，凝血项目影响因素很多，检验前质量控制是获得可靠报告的前提，而检验前又涉及到很多方面及细节，只有把控好检验前每一个细节、积极与临床沟通，才能获得有意义的检测结果，给临床的诊断和治疗提供可靠的信息。

　　

　　参考文献

　　1丛玉隆.临床实验室分析前质量管理及对策[J].中华检验医学杂志，2004,27（8）：483-487.doi：10.3760/j:issn:1009-9158.2004.08.002

　　2.熊立凡,刘成玉.临床检验基础[M].4 版.北京:人民卫生出版社,2007:10.

　　3.宋月华.分析前质量控制在凝血项目测定中的应用价值[J]. 国际检验医学杂志，2014,35（11）：1505-1507.doi:10.3969/j.issn. 1673－4130. 2014. 11. 063

　　4.PAPPAS AA，PALMER SK，MEECE D，et al． Rapid preparation of plasma for coagulation testing［J］． Arch Pathol Lab Med，1991，115(8) : 816-817.

　　5.NELSON S，PRITT A，MARLAR RA． Rapid preparation of plasma for‘Stat’coagulation testing［J］． Arch Pathol Lab Med，1994， 118(2) :175-176．

　　6.任婷玉.止凝血检验分析前阶段影响因素研究进展及处理意见[J].Chinese Journal of Thrombosis and Hemostasis，2014,20（4），204-207

　　7.胡二红.标本放置时间与温度对凝血项目的影响[J].中国卫生标准管理，2015,6（16）：143-144

　　8.胡晓红.凝血标本放置温度、时间对凝血检验结果影响的分析[J].吉林医学，2014,35（27）：6054.

　　9.白垚，程大林,刘劲松，等.重视凝血检测中的影响因素[J].重庆医科大学学报，2006,31（3）：411-413

　　10.康志荣, 刘茂贤, 邹爱民, 等. 血浆在不同条件下对凝血试验结果的影响 [J]. 陕西医学检验,1997,12(2):6-7.