免疫治疗是目前恶性肿瘤治疗领域研究的热点。以PD-1抑制剂为代表的各种免疫治疗药物的出现，使得越来越多的恶性肿瘤患者疾病得到控制，生命不断延长。然而，随着临床医师使用免疫治疗药物的经验日渐丰富，各种免疫相关副作用也逐渐引起了大家的重视和关注。免疫治疗如同一柄双刃剑，在调动免疫系统攻击肿瘤细胞的同时，也时刻存在攻击身体正常组织细胞的可能。

在使用免疫治疗药物的过程中，一旦出现比较严重的不良反应，目前的通常做法是终身停止免疫药物的使用。而我们也发现，对于出现严重免疫不良反应的患者，肿瘤治疗效果往往会很好。在面对出现严重不良反应风险和肿瘤得到很好控制的抉择时，我们应该如何选择？是完全抛弃一种很好的治疗方法眼睁睁看着肿瘤进展？还是不顾副作用的出现贸然继续使用这种药物？是否还有新的方法解决这样的矛盾？在我中心治疗的这例患者身上，我们有可能找到一些未来解决这一难题的方向。

这是一位59岁的女性患者，2018年初由于出现疲劳、乏力进行全面检查，结果发现肝脏上存在一个3cm大小的肿瘤，肿瘤标志物CA19-9 ＞1000IU/ml，远远高出了正常水平。经过手术切除，病理证实为“胆管细胞癌”。手术之后，患者的病情并没有得到控制，而是很快出现了淋巴结的转移。由于无法再次手术，因此患者接受了放射治疗，放疗的同时使用了免疫治疗药物PD-1抑制剂。然而，令人始料未及的事情接连发生了。在用药后的第5天，患者就出现了严重的腹泻，排除掉细菌感染等可能原因后，临床诊断为I级“免疫性肠炎”，经过对症治疗，患者的腹泻得到了控制。岂料祸不单行，患者的肝功能很快又出了问题，转氨酶在短短7天内从正常水平一下子蹿升到900IU/ml，这样的指标临床上已经可以诊断为4级“免疫性肝损伤”了。经过近1个月的系统治疗，患者的肝脏损伤终于得到控制。就在大家绷紧的神经刚刚放松一些的时候，患者出现了第三个问题——3级免疫性肺炎，于是，患者针对免疫性肺炎进行了历时近2月的治疗。尽管患者接二连三出现各种免疫治疗副作用，但是患者的肿瘤得到了很好的控制，肿瘤标志物逐渐接近正常水平。由于患者出现了严重的免疫治疗不良反应，所以在很长一段时间里，这位患者未再接受任何抗肿瘤治疗。

这样的状态持续了5个月的时间，到了2018年底，患者的病情再次出现反复，肿瘤标志物再次升高。由于之前使用PD-1抑制剂有效，所以临床决定再次尝试使用PD-1抑制剂，在使用PD-1抑制剂的过程中，科主任黎功教授做出了如下调整：首先，给予患者最低的药物剂量；其次，延长PD-1抑制剂的使用间隔；第三，每次使用PD-1抑制剂之前及之后的一段时间内，增加实验室检查频率，以便做到一旦患者再次出现不良反应能够迅速发现。经过了4次PD-1抑制剂的输注，患者的肿瘤标志物再次回落，PET-CT显示体内已无明确肿瘤病灶存在。可是，让我们担心的事情还是发生了，在患者使用PD-1抑制剂4次之后，患者再次出现了免疫性肺炎。于是，我们只能再次停用PD-1，转而投入到针对免疫性肺炎的治疗。令人欣慰的是，经过系统性治疗后，患者的不良反应再次得到了很好的控制。

治疗肿瘤的过程永远不会一帆风顺。3个月前，患者的肝脏上再次出现新发病灶，并且出现了新的淋巴结转移，CA19-9也逐渐升高到了正常值的20倍。为了尽快控制肿瘤进展，经过慎重决策，黎功教授决定再次给予患者小剂量PD-1抑制剂。输液后的第2天，患者出现了体温升高，最高达到了39.3℃，没有其他异常反应，通过对症处理，患者的体温回复至正常。再次使用PD-1抑制剂后的第4天，患者的CA19-9从7700IU/ml下降到 4400IU/ml。目前，患者一般状况都很好，我们也在密切监测患者的各项实验室指标和影像变化。

对于使用PD-1抑制剂后出现严重不良反应，是应该永久停药还是可以在密切监测的情况下再次使用，目前更多的临床医生选择前者。我们希望能通过这个病例为搭建提供新的思路，引发新的思考，使更多患者从PD-1抑制剂治疗中获益。