一、病例摘要

　　女性患者，65岁，主因“发作性心前区疼痛9年，加重6个月”入院。患者9年前劳累后出现心前区压榨样疼痛，持续5-10分钟左右，含服复方丹参滴丸缓解。以后症状偶在活动后出现，未系统诊治。近6个月，上诉症状加重，发作严重时伴恶心、呕吐、大汗、头晕、气短。日常活动耐量较前明显下降。曾于社区体检行心电图检查提示“下壁心梗”。当地医院诊断“冠心病、陈旧下壁心梗”，行冠脉造影提示左主干+三支病变，来我院准备行冠脉搭桥手术。

　　既往史：糖尿病20年,高脂血症10年,胃食管反流1年。

　　体格检查： 左上肢血压：105/67mmHg 左下肢血压：147/67mmHg 右上肢血压：104/65mmHg 右下肢血压：147/71mmHg。呼吸节律规整，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧下肢无可凹性水肿，双下肢未见静脉曲张，左侧足背动脉搏动正常，右侧足背动脉搏动弱。

　　冠脉造影显示：

　　 

　　左主干尾部80%狭窄，前降支中段80-90%长段狭窄，对角支开口处80%局限性狭窄，回旋支近段100%闭塞

　　 

　　右冠脉近段100%闭塞，可见前降支向右冠脉形成侧枝循环。

　　入院时心电图（图1）：窦性心律，陈旧下壁心梗 V1-5T波倒置

　　 

　　超声心动图提示：左室舒张末径:49mm，左室射血分数:52%，左房增大，主动脉瓣钙化并少量反流，二尖瓣少量反流，左室壁节段性运动异常。

　　入院后停用双联抗血小板治疗，改用阿司匹林口服+低分子肝素皮下注射抗栓抗凝治疗方案，并进行常规术前准备，计划择期行冠脉搭桥手术。

　　入院后第四天夜间，患者频繁出现心绞痛症状，伴有憋气及全身出汗。查体表现心率增快，血压升高，双肺未闻及啰音。发作时心电图表现（如图2）：窦性心律，一度房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，前壁缺血性ST-T改变。静脉泵入硝酸甘油症状仍间断发作，发作间期心电图可恢复到入院状态。

　　

　　心肌酶：

　　TNT-hs（肌钙蛋白T-高敏）：由入院时0.032ng/ml升高至0.055ng/ml；MYO（肌红蛋白）：由入院时21ng/ml升高至112.5ng/ml。

　　

二、临床决策

　　1、患者住院期间频繁发作心绞痛，选择药物治疗稳定后再行手术，还是急诊手术？

　　该患者入院早期无明显心绞痛发作，入院后第四天夜间安静时开始出现频繁严重心绞痛发作，伴有心脏功能不全的早期表现。鉴于以下考虑，我们最终选择实施急诊冠脉搭桥手术。

　　1) 患者症状发作较入院时加重，发作时伴有心脏功能不全的表现，单纯药物（包括静脉应用硝酸甘油）治疗不能稳定病情。提示患者病情有进一步发展，而且缺血严重。

　　2)患者冠脉造影显示冠脉血管病变严重。右冠脉和回旋支均已经闭塞，前降支和对角支均严重狭窄，前降支向右冠脉发出侧支循环。发作时心电图提示广泛前壁和下壁均有缺血，考虑前降支为“罪犯血管”。如果前降支发生闭塞，患者将面临三支血管均为闭塞状态的灾难性后果。

　　3)患者入院状态相对稳定，心脏超声提示心脏功能基础状态尚可。考虑发病时心功能不全的表现应该是本次严重心肌缺血事件的短时表现，在心肌缺血得到改善以后，心脏功能可望明显改善。

　　2、积极应用主动脉内球囊反搏（IABP）

　　本例患者，在强化的药物治疗基础上仍然不能稳定症状，我们在安排急诊手术的同时在病房经左侧股动脉穿刺植入IABP，给予反搏治疗，尽最大可能降低心肌缺血对患者的损伤。应用IABP后，患者症状较前明显改善，至进入手术室前未再出现心绞痛症状，而且麻醉过程也比较平稳。

　　3、选择体外循环手术方式还是非体外循环手术方式？

　　冠脉搭桥手术可以在体外循环下进行也可以在非体外循环下完成，非体外循环冠脉搭桥最主要的优点在于完全避免了体外循环对机体带来的不良影响。术者本人常规首选非体外循环下实施冠脉搭桥手术。但是，并不是所有病例都强求非体外循环这种方式。

　　该患者术前缺血发作导致急性心功能不全表现，麻醉后血流动力学监测显示CI：1.6，在IABP辅助下仍表现为低心排状态，术中探查可见心脏胀满，收缩乏力，对搬动心脏耐受性差。所以，对于该患者我们放弃对非体外循环手术的尝试，直接实施体外循环辅助下冠脉搭桥手术。

　　4、急诊手术中左乳内动脉的取舍问题

　　本例患者，我们虽为急诊手术，仍然按常规使用了左侧乳内动脉（LIMA）。主要考虑到以下方面：

　　1)患者65岁，比较年轻，应该使用LIMA。

　　2)麻醉后，患者虽存在低心排状态，但结合手术组情况，获取LIMA花费时间不多，不应放弃LIMA

　　3)尽管存在低心排状态，在麻醉医生的调整下，患者心率血压状态尚可，外周器官灌注及内环境比较稳定，外科医生有时间获取LIMA。

　　

三、讨论与总结

　　本例患者为拟行择期冠脉搭桥的患者，住院期间发生急性心肌缺血。我们术前应用IABP辅助治疗，并急诊在体外循环辅助下完成搭桥手术（LIMA-LAD，AO-SVG-PDA，AO-SVG-OM1，AO-SVG-D1）。手术顺利，术后循环稳定，第二天撤除IABP，术后10天患者治愈出院。

　　冠心病患者发生急性心肌缺血事件是一种急症情况，均应快速积极处理。已经住院的患者，更是没有耽误的理由，应该对冠心病患者的每一次胸痛发作都给予充分的重视，哪怕仅仅是含服一片硝酸甘油就可以完全缓解的单纯短暂的心绞痛。对于单纯药物治疗症状仍不稳定的患者，应尽早或急诊行冠脉造影明确血管病变，并根据冠脉造影情况进一步判断是否需要急诊再血管化以及再血管化的方式。

　　对于不稳定心绞痛（UA）及非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）是否需要和适合急诊手术？这个问题在ACC/AHA的有关冠脉搭桥的指南中已经明确说明：药物和PCI无法解决的UA/NSTEMI，持续存在或频繁发作的心肌缺血，应实施急诊冠脉搭桥手术。同时，也提出：缺血范围小的持续心绞痛，血流动力学稳定，不一定需要实施急诊搭桥手术。但是，介入后发生“无复流”显现时，不建议急诊搭桥手术。

　　IABP是目前最常用的临时性机械辅助装置，在临床广泛使用，对于冠心病治疗的效果尤为突出。它不仅仅是一种抢救性设备这种观点已经被广为接受。对于频繁发作的心肌缺血，在单纯药物不能很好控制症状的情况下，IABP可以起到更为有效的治疗作用，而且在完成手术后，心肌缺血改善，IABP通常可以在24-48小时内撤除。该病例中IABP作为急诊手术前应对难以控制稳定的心肌缺血起到了很好的效果。即使在一些不适合急诊手术的病例中，积极应用IABP，也可以有效辅助循环，改善心肌缺血，稳定症状，为术前准备阶段提供更安全有效的支持。

　　动脉桥是指应用患者自身动脉血管作为桥血管，常用的有乳内动脉和桡动脉。动脉桥因其远期通畅率高，已经越来越被广泛使用。但是，因为动脉血管获取时间较大隐静脉长，而在急诊手术时，患者病情通常紧急，血流动力学不稳定，所以为节省时间，动脉桥的使用受到一定影响。我们的经验是，在获取动脉血管移植物比较熟练的团队，即便急诊手术，只要患者的循环状态相对稳定，也应在合适的冠状动脉上采用动脉桥，至少保证LIMA-LAD的搭桥方式。　　

　　（沈冬焱）