文章：神经外科主治医师   师炜

审核：神经外科主任医师   杨学军

　　脑胶质瘤是最常见的颅内原发恶性肿瘤。我国脑胶质瘤年发病率为 5～8/10 万，5 年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。尽管目前脑胶质瘤的临床治疗方案联合了手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗及电场治疗等，其预后仍然较差。根据中国胶质瘤协作组2016年统计数据，WHO 2、3、4级脑胶质瘤病人的中位总生存期分别为78.1个月、37.6个月和14.4个月。除少数低级别肿瘤类型可以通过手术全切治愈外，多数脑胶质瘤均在首次治疗后的不同时段内复发。

　　那么，复发脑胶质瘤还能不能再次手术，尽管国内外目前还没有形成共识。但从现有的研究结果和临床数据来看，主要取决于以下几个方面的因素：

　　一、肿瘤因素

　　据文献报道，当肿瘤复发时，超过三分之二的脑胶质瘤表现为原位复发，复发肿瘤常出现在原始肿瘤手术切缘2cm内。这种模式下的复发肿瘤，如果肿瘤生长局限，通常可以考虑再次手术切除。而当肿瘤表现为远端复发模式时，即肿瘤细胞顺着白质传导束、脑脊液或者是脑膜等向远处迁移导致如对侧大脑半球、脑室系统、脑膜或者脊髓的弥漫性播散或者转移时，这种情况下多数不适合再次手术切除。

　　肿瘤的复发部位对判断是否可以再次行手术治疗同样重要。如果肿瘤复发位置不在重要的脑功能区，一般可以通过再次手术达到满意的肿瘤切除，加上后续的辅助治疗，患者可以得到不同程度的生存获益。但如果肿瘤生长在脑干或者丘脑等重要部位或深部结构，再次手术风险较高，手术后容易出现较为严重的神经功能障碍，即便手术获得肿瘤一定程度的切除，也未必能使患者得到整体获益。

　　除此之外，既往肿瘤的病理类型和级别也在一定程度上影响再次手术的效果。

　　二、患者因素

　　包括患者的年龄、神经功能状态和一般健康状况等。研究显示，患者的年龄和肿瘤复发时的神经功能状态与手术效果或生存期显著相关。术前年龄＜65岁的患者手术风险和术后治疗效果要优于年龄≥65岁的患者；同样，反映肿瘤患者功能状态的KPS评分结果≥70分的患者平均生存时间也显著优于KPS评分＜70分的患者。

　　除此之外，患者术前的一般健康状况如心、肺、肝、肾等功能情况及其它内科合并症状态，也在一定程度上决定是否可再次手术及手术相关风险等。

　　三、既往治疗因素

　　既往治疗方式的选择如是否手术、手术方式、肿瘤切除程度、术后是否行放化疗等均可能对评价再次手术的适应症和风险产生影响。它们可对再次手术方案的选择、手术策略的制定、手术风险的评估及术后治疗策略的实施等均产生不同程度的影响，继而干扰再次手术的实施。

　　初始治疗反应在一定程度上反映了患者既往手术的难度、手术后神经功能保留/恢复情况，患者对放、化疗治疗敏感情况等，为再次手术风险及手术和术后综合治疗效果提供了一定的参考依据。

　　肿瘤复发距离上次手术时间对再手术后手术效果及患者生存率也具有一定的预测作用。如间隔时间较长，则说明上次术后肿瘤生长较慢，病理分级相对较低，再次手术难度也相对较低，治疗效果相对更加理想。

　　脑胶质瘤的复发常伴随着肿瘤恶性程度的跃升，后续治疗将更加困难，预后更差。当复发脑胶质瘤出现明显的占位效应，临床表现出现明显的神经功能缺损，频发癫痫或者颅内高压形成时，应及时进行再次手术，切除肿瘤组织，解除占位效应，减轻肿瘤负荷。除此之外，通过再次手术获得最新的肿瘤病理学信息，有助于我们对患者做出更加准确的病情分析和预后判断，并对后续的肿瘤综合治疗方案如放疗、化疗及其他辅助治疗方案做出更加精准的指导和调整。借助分子病理检测，也为患者进行后续更加个性化的肿瘤靶向或免疫治疗等新型治疗手段及临床试验等提供可能和依据。

　　复发脑胶质瘤的手术治疗必须个体化，术前应充分考虑患者的年龄、临床功能状态、组织学类型、初始治疗反应、肿瘤复发类型、手术间隔、既往治疗方式等。经充分评估可行后，再次手术仍然是复发脑胶质瘤的治疗首选。配合后续进一步可能的放化疗、靶向及免疫治疗等，患者仍可在不同程度取得生存获益。