新型冠状病毒是目前发现的可以感染人类的第7种冠状病毒，自2019年12月发现以来，对人类社会造成了巨大影响。新型冠状病毒主要通过结合人体细胞表面蛋白ACE2感染人体细胞，ACE2表达于多种多种组织器官，如肾、心脏、胃肠道、肺、睾丸、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，胆管等，故除新型冠状病毒肺炎外，还可表现出其他系统临床症状。随着新冠病毒不断变异，以及2022年年底我国防疫政策的调整，医务工作者迫切需要更新对新型冠状病毒的诊疗方案，结合所阅文献资料及临床经验，特此撰写此方案，供同道参考。

　　一、诊断

　　1. 新冠病毒感染

　　流行病学史+临床症状+（鼻/咽/支气管分泌物/肺泡灌洗液）新型冠状病毒核酸/抗原检测阳性。

　　2. 新冠病毒肺炎

　　新冠病毒感染+肺部符合新冠病毒肺炎的新发影像学特征的病变（如双肺多发磨玻璃、斑片、实变影，以胸膜下病变为主）。

　　二、分型

　　根据我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）（试行第十版）》将新冠感染临床分型分为：无症状感染者、轻型、中型（普通型）、重型、危重型。在临床上，通常将无症状感染者、轻型及中型（普通型）均归为非重症，处置类似。其余为重症和危重症，是临床抢救治疗的重点。

　　非重症：无症状感染者、轻型及中型（普通型），无重症及危重症表现。

　　重症：符合以下任意一条：

　　①呼吸频率≥30次/分；

　　②静息不吸氧指氧（SpO2）≤93%；

　　③氧合指数（PaO2/FiO2）≤300；

　　④临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者。

　　危重症：符合以下任意一条：

　　①需要机械通气；

　　②需要血管活性药物维持血压；

　　③符合ARDS诊断；

　　④符合脓毒症休克诊断；

　　⑤合并其他脏器功能衰竭，需要ICU监护治疗。

　　三、辅助检查

　　1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸频率、血压、经皮血氧饱和度（指氧）、出入量；

　　2. 常规化验：血气分析（吸氧条件）、血常规、肝功能（白蛋白、前白蛋白、血糖）、肾功能、凝血功能（D二聚体）、LDH、CRP、ESR、PCT、铁蛋白、CK、CK-MB、cTnI、NT-proBNP/BNP、TB淋巴细胞亚群、IL-6、IL-8、IL-10、透明质酸、T淋巴细胞亚群、新冠核酸、新冠抗体；

　　3. 常规检查：心电图、超声心动图、胸部CT/胸部X线、双下肢静脉超声、腹部超声；

　　4. 其他鉴别诊断相关化验：呼吸道病毒（嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、Q热、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）、痰液病原学化验（一般细菌、真菌培养、X-pert、结核/非结核分枝杆菌核酸）、真菌G试验、GM试验、新型隐球菌等。

　　四、进展为危重症的高危因素及早期识别

　　1. 进展为危重症的高危因素

　　①大于60岁老年人；

　　②有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；

　　③免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；

　　④肥胖（体重指数≥30）；

　　⑤晚期妊娠和围产期女性；

　　⑥重度吸烟者；

　　⑦未接种新冠疫苗或对疫苗应答不佳者；

　　⑧显著高水平的血浆透明质酸。

　　2. 早期识别

　　①低氧血症加重或吸氧需求增加（指氧下降、氧合指数下降）；

　　②呼吸困难症状加重（呼吸频率增快、三凹征等）；

　　③心率增快、心律失常、血压进行性下降（较平时下降超过40mmHg）；

　　④炎症指标（CRP、铁蛋白、血沉）或乳酸显著升高；

　　⑤心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；

　　⑥凝血常规提示D-D明显升高；

　　⑦血淋巴细胞计数进行性下降；

　　⑧胸部影像学提示肺内病变在短期内迅速进展；

　　⑨连续2小时尿量＜30ml/h，20分钟补充250ml NS尿量无改善等。

　　五、治疗

　　1. 氧疗及呼吸支持：根据患者经皮血氧饱和度及氧合指数决定呼吸支持方式。采用相应的呼吸支持方式，尚居家的患者建议即刻制氧机或家庭高流量吸氧，使血氧饱和度维持在92%～96%之间。院内的患者根据血气分析（PaO2/FiO2＜300mmHg）时可采取鼻塞吸氧/文丘里（Venturi）/面罩吸氧/高流量湿化吸氧、储氧面罩给氧，并严密观察1h，监测血气分析，若呼吸窘迫及低氧血症无改善，更换为无创呼吸机给氧，当出现呼吸窘迫进行性加重、难治性低氧血症、呼吸衰竭、高碳酸性血症、脑病均预示患者可能发生呼吸骤停，此时需要紧急行气管插管机械通气。

　　2. 俯卧位通气：清醒的重症新冠肺炎患者在吸入高浓度氧气时可采用间断俯卧位通气，这样可能改善他们的气体交换和血流分布，俯卧位治疗时间每天应大于16小时。

　　3. 抗病毒药物：抗新冠病毒药物按其机制分两大类，一是RNA依赖的RNA聚合酶抑制剂，如瑞德西韦（Remdesivir）、阿兹夫定、莫那匹韦（Molnupiravir）、VV116等；二是主蛋白酶３CLPro抑制剂，如奈玛特韦。这些药物的作用机制是降低病毒载量，阻断病毒进一步感染健康细胞。

　　目前，WHO推荐将Paxlovid、莫那匹韦（Molnupiravir）、瑞德西韦用于有高危因素的非重型患者，仅推荐将瑞德西韦用于重型/危重型患者。

　　① 奈玛特韦/利托那韦（Nirmatrevir/ritonavir, Paxlovid）：奈玛特韦/利托那韦推荐用于有可能发展为重症/危重症的非重症人群，可以减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现5天以内。对于重症/危重症人群的应用，缺乏相应数据。但基于奥司他韦抗流感病毒的诊疗中，对于超过最佳治疗时间应用奥司他韦抗流感治疗，患者仍有获益，我们推断超过最佳治疗时间应用抗病毒药物治疗，患者仍有获益可能，故对于新冠核酸阳性、CT值较低、LDH较高患者，我们仍予以Paxlovid治疗。

　　用法用量：

　　eGFR ≥60mL/min：奈玛特韦300mg-利托那韦100mg每日2次，口服，共5天

　　eGFR 30-59mL/min：奈玛特韦150mg-利托那韦100mg每日2次，口服，共5天

　　eGFR<30mL/min：不推荐使用；

　　肝功能不全患者Child-Pugh A～B级无需调整剂量；Child-Pugh C级不推荐使用。

　　不推荐压碎，对于仅能管饲患者，可溶解后推注入胃管。

　　药物相互作用：利托那韦为CYP3A4抑制剂，需要特别注意该药物和其他药物的互相作用，可能增加部分药物血药浓度导致药物不良反应，在用药5天及停药后3天需停用相关药物。可查阅以下网站：https://covid19-druginteractions.org/checker

　　药物不良反应：口苦、血压升高、腹泻等。

　　② 阿兹夫定：目前数据支持不足。在其说明书中推荐用于新型冠状病毒肺炎普通型。对于eGFR ≤70mL/min的患者的应用无相应数据；对肝功能异常患者无相应数据（转氨酶≥3倍上限，总胆红素≥2倍正常上限）。

　　用法用量：5mg 每日1次，口服，不超过14天。

　　药物不良反应：生殖毒性及遗传毒性，育龄期患者慎用。

　　③ 瑞德西韦（Remdesivir）：瑞德西韦是一种前体药物，其进入宿主细胞后代谢为具有药理活性的三磷酸核苷（nucleoside triphosphate,NTP），NTP通过掺入新生的病毒RNA转录物中导致其过早终止，抑制了病毒复制过程，最终实现抑制病毒的繁殖。推荐成人和青少年（≧40 kg）

　　用法用量：首日静脉滴注200 mg，以后的2～10 d每天1次、每次100 mg，共计10 d；如果治疗10 d仍可在血浆中检测到病毒，则继续给药4 d，每天1次、每次100 mg。对于体重<40 kg的患儿，首日给药5 mg/kg、每天1次，以后的2～14 d每天1次、每次2.5 mg/kg。每次静脉滴注时间均控制在30 min以内。

　　不良反应：最常见的是肝酶升高、腹泻、皮疹、肾功能损害和低血压，用药期间注意监测肝肾功能和电解质变化。

　　④莫那匹韦（Molnupiravir）：本品属于广谱抗病毒的核苷抑制剂，是一种前体药物，体内可代谢为核苷类似物N-羟基胞苷（NHC），经磷酸化后形成活性形式—N-羟基胞苷三磷酸（NHC-TP）。NHC-TP通过诱导病毒错误突变发挥抗病毒作用。通过病毒RNA聚合酶将NHC-TP导入病毒RNA中，导致病毒基因组中错误累积，从而抑制病毒复制。但该药物并不阻止IA酶，不与任何靶点结合，不会阻止酶的作用。但核糖核苷酸类似物也容易进入正常细胞，导致人正常细胞发生基因突变，容易造成癌症等严重副作用。

　　用法用量：

　　口服：在新冠病毒检测阳性且出现症状开始用药，持续给药5天，每天两次，每次四粒。与食物同服或不与食物同服均可。用水整粒吞服，不可打开、碾碎或咀嚼服用。老年人和肝肾功能损害患者无需调整剂量。如果患者在规定时间漏服一剂，但没有超过10个小时，应尽快补服；如果超过10个小时，直接跳过漏服剂量，按常规服药计划服用下一剂。患者不应服用双倍剂量以弥补错过的剂量。

　　用药不良反应：最常见的不良反应（≥1%的受试者）为腹泻（3%）、恶心（2%）、头晕（1%）和头痛（1%），所有这些不良反应均为1级（轻度）或2级（中度）。

　　4. 糖皮质激素：综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。

　　① 系统性糖皮质激素：WHO推荐重症或危重症患者使用地塞米松 6 mg qd，7～10天，不推荐用于非重型患者。也可选用等效剂量其他激素，如甲泼尼龙 40 mg qd，泼尼松 40mg qd，氢化可的松50mg q8h，避免长时间应用激素或骤减停。在糖皮质激素期间，需监测血压、血糖、血钾等，可予以PPI类药物护胃治疗。根据我们的经验，部分患者应用糖皮质激素后，每日监测氧合指数可有所改善，部分改善明显者可酌情在应用3～5天时停用糖皮质激素，以减少糖皮质激素药物不良反应。若系统性糖皮质激素应用未超过7天，可直接停药，泼尼松30mg/d×2周者，可以每3～5天减少泼尼松5mg/d的剂量。

　　② 吸入用糖皮质激素：有文献报道对非重型COVID-19患者，应用布地奈德等吸入用糖皮质激素可能会降低入院或死亡，还增加14天时全部初始症状的消退。但需注意漱口等，预防口腔念珠菌感染。

　　5．丙种球蛋白：具有提高免疫力、抑制炎性因子、调节巨噬细胞和淋巴细胞功能。建议和糖皮质激素配合使用。适应症：重型或危重型，剂量15-20g/d，疗程3-5天（或0.2-0.3g/kg）。

　　6．免疫调节药物

　　① 白介素受体阻滞剂：托珠单抗推荐用于重型或危重型，且IL-6水平升高的COVID-19患者。满足严重程度标准的患者应同时接受糖皮质激素和IL-6受体阻滞剂或JAK抑制剂。不建议同时应用IL-6受体阻滞剂和JAK抑制剂。过敏及活动性结核时禁用。妊娠慎用。

　　用法用量：首次剂量4～8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。

　　②安巴韦、罗米司韦单抗：分别为人免疫球蛋白G-1 IgG1-κ、IgG1-γ单克隆抗体，两种单抗可以合用，用于治疗新冠轻型或普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年在（12～17岁）的患者。

　　用法用量：二药的剂量分别为1000mg，在给药前两种药品分别以100ml生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/min的速度静脉滴注，二药之间使用生理盐水100ml冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。

　　③JAK抑制剂：巴瑞替尼推荐用于重型或危重型COVID-19患者。不建议与IL-6抑制剂同时应用，可能增加继发细菌、真菌感染。过敏、妊娠禁用。应用期间注意监测白细胞、肝肾功能、血栓、感染等情况。

　　治疗新冠药物对降低死亡率、降低机械通气率等情况可查阅以下网址：

　　Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980

　　7. 抗凝药物：

　　除非存在抗凝禁忌，所有新冠住院患者均应接受血栓预防。首选低分子肝素4000iu qd 皮下注射（体重＜60kg），低分子肝素6000iu qd 皮下注射（体重＞60kg），若出现血栓形成，则予以治疗量。无 VTE 证据的患者在出院后无需常规接受血栓预防。

　　8. 抗生素及其他治疗：

　　治疗期间密切监测血常规、CRP、PCT、ESR、呼吸道标本病原学等化验，以及胸部影像学表现，可酌情加用左氧氟沙星或莫西沙星抗感染治疗，以覆盖社区获得性肺炎常见病原菌，若为HAP，根据细菌培养结果及时调整抗生素治疗。

　　若患者同时合并流感病毒感染，可同时加用奥司他韦抗治疗（与Paxlovid同时服用时，无需调整剂量）。

　　若患者有糖尿病、应用糖皮质激素后出现血糖明显升高，需警惕继发真菌感染，完善真菌G试验、GM试验，痰真菌涂片及培养，根据检查结果酌情抗真菌治疗。

　　若患者有既往肺结核病史、胸部CT提示肺结核，在应用糖皮质激素、IL-6等药物时，注意可予以莫西沙星、利奈唑胺等覆盖结核分枝杆菌复合群。对于重症/危重症患者，PPD及TB-spot可为假阴性。

　　若患者既往有HBV感染病史，应用激素期间注意HBV再激活风险，注意监测HBV DNA及肝功能变化。

　　9. 营养支持治疗：

　　对于重症和危重症COVID-19患者，可以实施早期营养风险评估和治疗。

　　入住ICU的早期（第1周）营养治疗目标摄入热卡为20～28 kcal/kg（若BMI＜30kg/m2，按实际体重；肥胖患者按校正体重），在住ICU晚期，根据患者临床表现适当增加热卡摄入。每日蛋白摄入量1.2～1.5g/kg。

　　对于25-羟维生素D水平<50nmol/L的患者，建议1周内给予补充500000UI维生素D3。

　　重症和危重症COVID-19患者在入住ICU 24～48小时内可开始实施肠内营养(EN)，对不能耐受肠内营养全热卡管饲喂养者，可给予肠外营养(PN)。

　　10. 中医药治疗：

　　①通用基础方：新冠病毒感染者早期可用协定处方（大青龙汤合五苓散）：生麻黄9克，桂枝9克，生石膏25克，苦杏仁10克，甘草9克，大枣10克，生姜10克，茯苓15克，猪苓9克，泽泻9克，生白术9克。

　　②北方地区：新冠病毒感染者有发热等症状，协定处方（加味葛根汤）：葛根15g，麻黄10g，生石膏20g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣10g，桔梗15g，甘草10g。若头痛身痛明显，可酌加羌活10g、白芷10g、川芎10g。若咽痛明显，可酌加射干15g、牛蒡子10g。若咳嗽明显，可酌加杏仁10g、枇杷叶10g。

　　③南方地区：新冠病毒感染者有发热等症状，协定处方（加减银翘散）：金银花15g，连翘15g，杏仁10g，牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g，葛根30g，北沙参10g，桑叶10g，藿香10g。若高热体温大于38.5℃,可酌加生石膏30g（先煎）。若头痛身痛明显，可酌加柴胡15g、黄芩10g。若咽痛明显，可酌加射干15g，玄参10g。若咳嗽明显，可酌加炙麻黄5g、浙贝15g。

　　11. 心理支持治疗：应加强新型冠状病毒感染期间及康复后心理疏导。重新建立认知，去除灾难化思维，尽可能协助尝试回归日常生活。

　　12. 其他对症支持治疗：

　　因新型冠状病毒可感染全身多种组织细胞，故可致血栓形成、心肌炎、急性心肌梗死、血糖异常、急性肾损伤、肝功能异常、急性坏死性脑炎、横纹肌溶解等。故在诊治新型冠状病毒感染患者时，应注意多器官、多系统情况。对于有糖尿病的门诊患者，需嘱托其密切监测血糖，预防糖尿病急症；对于有吐泻症状患者，注意补充水及电解质，预防低钠昏迷、低钾血症致心律失常等；对于横纹肌溶解患者，予以补液、碱化尿液等治疗，监测肾功能等。

　　对于新冠核酸刚转阴的患者，不推荐短期内剧烈运动（各文献推荐1～6个月不等），可完善CK、CK-MB、cTnI、NT-proBNP/BNP、心电图、超声心动图以除外心肌炎等后，进行运动锻炼。若上述检查有异常，需静卧休息，可进一步完善MRI、Holter等检查。

　　新冠病毒对于人类还是一种新的病毒，具有史无前例的传染性，今后仍需密切关注其新的变异及其发展变化。

　　

　　

　　执笔人：魏来 林明贵 马序竹 王丽丽 钟乐萍 王小辉 陈凯丽 侯文婧

　　2023年1月9日