作者：李然

审稿专家：周耀铃

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在儿科经常可以看到家长急匆匆地带着发热伴皮疹的宝宝前来就诊。发热本就是令患儿家长极为紧张的一种症状，再加上皮疹，往往使家长更为焦虑。那么今天就儿科常见的感染性出疹性疾病给大家做下科普。

既然是感染性出疹性疾病，顾名思义往往都是由病毒或细菌等感染引起，以病毒感染居多，发热、皮疹是这类疾病共同具备的症状，然而皮疹的部位，皮疹的形态，出疹与发热的时间关系，是否伴有其它特征，皮疹消退后是否留有色素沉着或脱皮，会因疾病的不同而不同。

首先，病毒感染引发的出疹性疾病，主要包括风疹、幼儿急诊、麻疹、手足口病（疱疹性咽峡炎）、水痘。

①风疹。是由风疹病毒感染引起的，风疹患者或隐性感染者是主要的传染源，主要通过空气飞沫传播，出疹前5天至出疹后2天均具有传染性，多见于5-9岁儿童，冬春季多发，可在集体机构流行，亦可散发。

出疹前无特异性表现，仅有轻度的发热，部分患儿在口腔的软腭处可见散在的出血性红点和红斑，患儿往往在发热后的半天到1天出疹，按照从脸部到颈部到躯干再到四肢的顺序出现，皮疹表现为浅红色的小斑丘疹，一般持续1-5天（平均3天）后消退，皮疹消退后会有细小的脱屑，但不会有色素的沉着。除外皮疹，耳后、枕部及颈部淋巴结无痛肿大是该病的特征性表现。

风疹是风疹病毒感染引发，所以血常规表现为白细胞的总数降低，淋巴细胞比例会升高。此病属于自限性疾病，无需特殊治疗，仅需卧床休息，给予营养丰富、易消化的食物及对症对热治疗即可。

风疹患儿需要隔离至患儿出疹后5天。主动免疫适龄儿童可接种风疹疫苗（15月-青春期），95%的儿童会产生抗体，对于未接种疫苗而又暴露的高危人群可进行被动免疫，可给予高效免疫球蛋白（接触患者后3天肌内注射）。

②幼儿急疹。又称婴儿玫瑰疹，人类疱疹病毒6型和7型是主要病原体，幼儿急疹患者是主要的传染源，6-18月小儿易感，3岁以后少见，全年均可发病。潜伏期5-15天，平均10天。潜伏期过后往往突起高热，体温常在39度以上，持续3-4天，可伴有热性惊厥，发热3-4天热退而疹出。

皮疹表现为红色斑疹或斑丘疹，很少融合成片，皮疹按照躯干→颈部→颜面→头皮逆行性出现，持续3-5天皮疹消退，疹退后无色素沉着及脱皮。此病亦是病毒感染引起的自限性疾病，血常规提示白细胞降低，淋巴细胞比例升高，治疗上无特殊，仅是对症退热、止惊治疗，同时加强营养、合理补充水分对症治疗。目前无有效预防的疫苗。

③麻疹。顾名思义是麻疹病毒引发的，麻疹患儿是主要的传染源，主要通过空气飞沫传播，小儿普遍易感，冬春季流行，潜伏期7-21天，平均14天。患者在出疹前4天至出疹后4天均具有传染性，潜伏期时患儿可有低热、精神萎靡、烦躁不安等非特异性表现。前驱期出现发热，热型不定，渐升或骤升。可有咳嗽、流涕、喷嚏 、Stimson线（下眼睑边缘充血横线）、柯氏斑（麻疹粘膜斑，出疹前1-2天，两侧颊粘膜，0.5-1mm灰白色小点，外有红晕，出疹后消失）。发热3-4天，体温骤升时开始出疹，皮疹呈红色斑疹，按照耳后、发际→ 面部→颈部 →躯干 →四肢 →手掌足底顺序出现，持续3-5天后皮疹按出疹顺序消退，留有糠麸样脱屑及棕色色素沉着。血常规提示白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。一般治疗包括卧床休息，给予营养丰富、易消化饮食。对症治疗包括给予小剂量退热剂，烦躁给予苯巴比妥镇静，剧烈咳嗽镇咳，继发感染时给予抗生素。麻疹患儿需隔离至出疹后5天。主动免疫可接种麻疹减毒活疫苗（初种8个月），被动免疫接触麻疹后5天内肌注免疫球蛋白可预防。

④手足口病。主要由肠道病毒71型，柯萨奇病毒A组4-7、9、10、16型，B组1-3、5型及埃可病毒的部分血清型等感染引发的出疹性疾病。肠道病毒71型是引发重症手足口的主要病原体。患者或隐性感染者是主要的传染源。密切接触是重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、牙杯、玩具及床上用品、内衣等引起感染，还可通过呼吸道飞沫传播，饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。5岁以下儿童为主要感染人群，3岁以下儿童发病率高，5-7月为发病高峰，潜伏期2-10天，平均3-5天。前驱期往往仅有轻度上感症状（咳嗽，流涕，恶心，呕吐，头痛）。发热多在38℃左右，高热少见。发热1-2天皮疹出现，皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹，疱疹周围可见红晕，疱壁厚，疱液少。

手足口病的皮疹可归纳为四部和四不（不痛、不痒、不结痂、不结疤），某些型所致皮损严重，可见大疱样改变，伴痛及痒感，且不限手、足、口部位。水疱或皮疹通常在1周内消退。重症病例可出现神经系统、呼吸系统、循环系统功能障碍。本病亦是病毒感染所致，血常规提示多数病例白细胞总数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例和CRP可升高，部分患儿可出现轻度肝功能及心肌酶异常。重症合并脑炎的患儿会出现病毒性脑炎的症状。目前尚无特效抗病毒药物，患儿应加强隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护理。重症病例的治疗包括降温、镇静、止惊、控制颅高压、静脉丙种球蛋白、糖皮质激素、血管活性药物、机械通气等。患儿早期发现应早期隔离，流行季节幼托机构加强晨检工作。

目前防疫机构接种的手足口疫苗主要是针对EV71病毒， 6月龄开始接种可及时为易感儿童提供保护。基础免疫2剂次，间隔1个月。 说到手足口病就不得不提一下它的孪生姐妹，疱疹性咽峡炎。她由肠道病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的急性传染性疾病。常见病原体为柯萨奇A组2、4、5、6、8、10、16型；B组1—5型；埃可病毒（ECHO）3、6、9、16、17、25、30型；EV71等，临床以发热、咽痛、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡为主要表现。与手足口相比，此病特点是疱疹仅出现在口腔内，主要集中在软腭及咽后壁，表现为白色疱疹，周围可有红晕，疼痛感剧烈。尽管是病毒感染，血常规却往往提示白细胞总数升高，往往给人细菌感染的假象。治疗亦是对症退热，止痛治疗。

⑤水痘。是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的，感染后在儿童表现为水痘，在成人则表现为带状疱疹。水痘和带状疱疹患者是主要的传染源，传染期通常从出疹前1-2天开始到所有皮损干燥结痂为止。通过接触疱疹液、呼吸道飞沫及母婴传播，人群普遍易感，四季均可发病，多发于冬春季，潜伏期10-21天，平均14天。此病发热0.5-1天皮疹即可呈批出现，初为红色斑疹或丘疹，6-8小时演变成水疱、顶部可见脐凹，24小时疱液转混，进而中心干缩结痂，常常在一位患儿身上同时可以看到四种形态的皮疹，医生经常戏称为“四世同堂”（斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹），皮疹呈向心性分布，即主要集中在躯干部位，四肢少见，皮疹往往经历1-2周后痂皮脱落，色素沉着持续数周，一般不留瘢痕。血常规提示白细胞总数正常或稍高，淋巴细胞比例升高。治疗方面对症退热，剪短指甲，预防抓伤继发感染；皮肤瘙痒可局部使用炉甘石洗剂或口服抗组胺药，重症可给予阿昔洛韦抗病毒治疗，避免使用阿司匹林以免增加并发瑞氏综合征风险。患儿要隔离至全部皮疹结痂为止。主动免疫可给予水痘减毒活疫苗，被动免疫接触传染源3天内肌内注射水痘病毒免疫球蛋白。

讲完了病毒感染引发的出疹性疾病，我们再介绍下细菌感染引发的出疹性疾病

相比病毒感染，细菌感染引发的出疹性疾病常见的也就是猩红热了。此病是A群β型溶血性链球菌感染引发的。猩红热患者、链球菌咽峡炎和健康带菌者是主要的传染源，主要通过空气飞沫、皮肤伤口、接触病菌污染的物品、产道传播，学龄前和学龄儿童是主要的易感人群，冬春季流行，潜伏期1-12天，多为2-5天。起病急，前驱期往往高热，伴咽痛、头痛及腹痛；软腭处可见红斑及出血点；可伴有化脓性扁桃体炎；可见草莓舌。发热24小时迅速出现皮疹，表现为全身皮肤充血发红，红色细小丘疹，鸡皮样，触之沙纸感，口周发白，皮肤褶皱处可见帕氏线（即肘窝，腋窝，腹股沟更加密集的皮疹）。抗感染治疗后体温逐渐正常，皮疹按出疹顺序消退，疹退1周脱屑，可见手足大片脱皮，无色素沉着。严重病例合并中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、关节炎等，血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例增高，咽拭子培养可发现A群β型溶血性链球菌，血清学检查检测抗链球菌溶血素“O”呈阳性。由于是细菌感染，抗菌抗菌当然是重头戏，首选青霉素，次选红霉素或头孢，疗程7-10日。同时注意呼吸道隔离，隔离至症状消失、咽拭子培养阴性或治疗之日起不少于7天。

零零散散讲了这么多，很多家长可能一时还理不出头绪，下面通过一张表格再总结一下，可以让大家一目了然。也希望能通过这篇小文章帮助家长解除一些困惑。

参考文献：

王卫平编.《儿科学（第八版）》.人民卫生出版社.2013.03

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中华医学会儿科学分会感染学组，国家感染性疾病医疗质量控制中心．疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识（２０１９年版）［Ｊ］．中华儿科杂志，2019,57（3）:177-180.

《水痘诊疗方案》（2023版）

《猩红热诊疗方案》（2023版）